Multiple chemical sensitivity:
Epidemiological, clinical and prognostic differences between
occupational and non-occupational cases
Santiago Nogué Xaraua
, María Alarcón Romayb, José-Miguel Martínez Martínezbc, Jordi Delclós Clanchetbc, Elisabet Rovira Prata, Joaquím Fernández Solàd
- a
Unidad de Toxicología Clínica, Hospital Clínic, Barcelona,
España
- b Unidad Docente Mateu Orfila, Universidad Pompeu Fabra y
ASEPEYO, Barcelona, España
- c Centro de Investigación en Salud
Laboral (CiSAL), Universidad Pompeu Fabra, Barcelona, España
- d
Unidad de Fatiga Crónica, Hospital Clínic, Barcelona, España
Palabras Clave
Sensibilidad química multiple.
Intolerancia ambiental idiopática. Riesgos laborales.
Keywords
Multiple chemical sensitivity.
Idiopathic environmental intolerance. Occupational risks.
Resumen
Fundamento y objetivo
El progresivo aumento de pacientes con
síndrome de sensibilidad química múltiple (SQM) y la falta de
estudios que relacionen su aparición con un posible origen laboral
plantean la necesidad de investigaciones en este campo. El objetivo
ha sido comparar aspectos epidemiológicos, clínicos y pronósticos
entre las SQM de origen laboral y no laboral.
Pacientes y método
Estudio observacional de una serie de
pacientes diagnosticados de SQM en la Consulta Externa de Toxicología
del Hospital Clínic de Barcelona entre 2002-2007. El origen (laboral
o no laboral) de la SQM se consideró como la variable independiente.
Las variables dependientes fueron la actividad laboral, los agentes
desencadenantes de la SQM, los productos químicos que se asocian al
desarrollo de manifestaciones clínicas, la gravedad de los síntomas,
las comorbilidades y la incapacidad laboral. Se comparó la
distribución porcentual de resultados en el grupo de origen laboral
y en el grupo de origen no laboral.
Resultados
Se incluyeron 165 pacientes, con una
media de edad de 47,7 años, de los que un 90,9% fueron mujeres. Al
comparar los pacientes con SQM de origen laboral con los pacientes
con SQM de origen no laboral, se obtuvieron diferencias
significativas en la presencia de comorbilidades, como el síndrome
de fatiga crónica (el 68,1 frente al 88,5%; p=0,002) o la
fibromialgia (el 49,3 frente al 73,9%; p=0,002), en las incapacidades
temporales (el 60,9 frente al 39,6%; p=0,006) y en las permanentes
(el 8,7 frente al 22,9%; p=0,006).
Conclusiones
Los pacientes con SQM atribuida a un
origen laboral presentan menos comorbilidad e incapacidades
permanentes que los pacientes con SQM de origen no laboral.
Artículo
Introducción
La sensibilidad química múltiple
(SQM) o intolerancia ambiental idiopática es un síndrome
caracterizado por la pérdida de tolerancia a la presencia ambiental
de productos químicos en concentraciones consideradas como no
tóxicas1.
Cullen propuso este término en 19872,
mientras que en 1999 se consensuaron los criterios diagnósticos que
se utilizan en la actualidad3.
Encuestas poblacionales realizadas en varios países muestran que
hasta un 10% de la población refiere intolerancias ambientales,
aunque la cifra real de pacientes con SQM no llegaría al 0,1%4,5.
La causa del síndrome de SQM es
desconocida, pero en ocasiones se ha asociado a exposición a
productos químicos (plaguicidas, hidrocarburos, gases irritantes y
otros), especialmente en el medio laboral6,7,8.
En la práctica clínica, la SQM suele ir acompañada de otras
comorbilidades, la más frecuente es el síndrome de fatiga crónica
(SFC), con el que podría compartir mecanismos etiológicos y
fisiopatológicos en el contexto de los denominados síndromes de
sensitivización central9,10.
Sus manifestaciones clínicas son multiorgánicas, en forma de
síntomas sobre diversos órganos y sistemas, en particular el
aparato respiratorio (tos, disnea) y el sistema nervioso central
(cefalea, inestabilidad), irritación ocular y faríngea, y mal
estado general, lo que impide que el paciente permanezca en un
ambiente donde haya perfume, colonia, ambientador, lejía, humo
procedente de los tubos de escape de los vehículos de motor u otro
agente químico aromático11.
El diagnóstico de la SQM es clínico, ya que no se dispone de
marcadores biológicos ni de pruebas complementarias específicas12.
La SQM carece, por otro lado, de un tratamiento eficaz, por lo que
sólo se le suele recomendar al paciente que evite la exposición a
los productos frente a los que ha perdido tolerancia y terapéutica
sintomática de las manifestaciones clínicas.
Respecto a la posible relación de la
SQM con un origen laboral, el número de estudios existentes es muy
limitado por la habitual dificultad para identificar el agente
causal, lo que al mismo tiempo dificulta su reconocimiento como
enfermedad profesional o accidente laboral13.
Por esto, se diseñó este estudio con el objetivo de comparar las
características epidemiológicas, clínicas y pronósticas de las
SQM asociadas a un origen laboral con las de las SQM de origen no
laboral. Se estableció como hipótesis que la SQM de origen laboral
se acompaña de mayor comorbilidad e incapacidad.
Pacientes y método
Diseño del estudio y población de
referencia
Estudio observacional de una serie de
165 casos diagnosticados de SQM en la Consulta Externa de la Sección
de Toxicología Clínica del Hospital Clínic de Barcelona. La
recogida de datos se llevó a cabo en el período comprendido entre
enero de 2002 y diciembre de 2007, incluidos los casos nuevos
diagnosticados cada año de síndrome de SQM. El diagnóstico de SQM
fue clínico y se estableció sobre la base de los 6 criterios de
consenso que definen la SQM (tabla
1). Se excluyeron los pacientes menores de 18 años
y los mayores de 70 años.
Tabla 1. Criterios diagnósticos de la sensibilidad química múltiple
1
Es una enfermedad crónica
2
Sus manifestaciones se repiten de forma reproducible
3
Responde a exposiciones a concentraciones bajas
4
Se desencadena por compuestos químicos no relacionados entre sí
5
Mejora al eliminar esos incitadores
6
Afecta a muchos aparatos y sistemas del organismo
|
Para establecer el origen laboral de la
SQM, los pacientes debían cumplir los 3 criterios mayores y al menos
4 de los criterios menores definidos por el equipo de investigación
y revisados por un experto en materia de toxicología laboral (tabla
2)14,15.
Tabla 2. Criterios de
atribución del origen laboral
| Criterios mayores |
• El paciente reúne los
criterios diagnósticos de SQM de acuerdo a la conferencia de
consenso de 1999
• El paciente no tenía
manifestaciones de SQM antes de incorporarse a la actividad
laboral que se está investigando
- • El paciente no tenía manifestaciones ni de síndrome
de fatiga crónica, ni de SQM ni de fibromialgia antes de
incorporarse a la actividad laboral que se está investigando
|
| Criterios menores |
• El paciente está o ha
estado expuesto en su puesto de trabajo a plaguicidas,
disolventes, hidrocarburos o irritantes
• El paciente ha iniciado
manifestaciones clínicas de SQM en su puesto de trabajo
• El paciente ha mejorado de
las manifestaciones clínicas de su SQM fuera de su puesto de
trabajo (al menos durante una época)
• El paciente no está
expuesto a plaguicidas, disolventes, hidrocarburos o irritantes
fuera de su puesto de trabajo
• Hay más personas en la
misma empresa diagnosticadas simultáneamente de SQM
• La Inspección de Trabajo
ha demostrado deficiencias en la empresa que afectan a la
seguridad e higiene en el trabajo y que están directamente
relacionadas con la presencia de productos químicos, los que
son susceptibles de haber podido afectar a la salud de los
trabajadores, ya sea en forma de enfermedad profesional o de
accidente laboral
- • Existe una sentencia judicial en la que queda
establecido un daño para la salud de los trabajadores de la
empresa que está directamente relacionado con la presencia de
productos químicos en el lugar de trabajo
|
SQM: sensibilidad química
múltiple.
La identificación de los agentes
desencadenantes de los síntomas, la cuantificación de su gravedad y
las repercusiones sobre la vida diaria se llevaron a cabo mediante la
cumplimentación por los pacientes del cuestionario de autoevaluación
Quick Environmental Exposure and Sensitivity Inventory (QEESI)16.
Los Comités de Ética y de
Investigación del Hospital Clínic de Barcelona aprobaron el diseño
del estudio.
Variables de análisis
El origen laboral o no laboral de la
SQM se consideró como la variable independiente. Las variables
dependientes fueron la actividad laboral, la gravedad de los
síntomas, la presencia de comorbilidades, la incapacidad laboral,
los productos químicos vinculados a los síntomas, el tipo de
exposición laboral asociada a la SQM y los síntomas provocados por
los productos químicos. La actividad laboral se identificó sobre la
base del contenido de los informes clínicos del paciente, en los que
se especificaba su respectiva ocupación; las etiquetas de la
actividad laboral se agrupaban si la frecuencia de algunas de ellas
era menor de 10.
La gravedad de los síntomas de los
pacientes se estableció sobre la base de los resultados obtenidos en
el cuestionario QEESI, al que el paciente respondió en cada visita
anual a la Consulta de Toxicología. De las 5 escalas de este
cuestionario, la gravedad de los síntomas y la intolerancia química
se tomaron como escalas de referencia al valorar la gravedad de los
síntomas presentados por el paciente; se estableció como criterio
de gravedad el obtener una puntuación igual o superior a 40 puntos
sobre 100 en las escalas de exposición inhalatoria y no inhalatoria.
La variable comorbilidad se construyó
sobre la base de la presencia o ausencia de un diagnóstico de SFC,
fibromialgia (FM), depresión o enfermedad tiroidea.
La presencia o ausencia de incapacidad
laboral se recogió en el informe clínico mediante la documentación
aportada por el paciente en sus visitas a la Unidad. Algunas de estas
incapacidades se habían concedido previamente a la citada visita,
especialmente las incapacidades temporales. Sin embargo, muchas de
ellas se concedieron posteriormente, y el paciente las comunicaba en
sus visitas sucesivas a la Consulta Externa de Toxicología.
El tipo de exposición laboral asociada
a la SQM se obtuvo sobre la base de la información proporcionada por
el paciente, la existencia de brotes epidémicos desencadenados por
tal exposición y, en algunos casos, los informes proporcionados por
la Inspección del Trabajo. Cuando se estableció una relación
causa-efecto, se clasificaron como accidentes de trabajo o enfermedad
profesional según el art. 115.1 y 115.2 del Texto Refundido de la
Ley General de la Seguridad Social.
A partir de la anamnesis realizada a
los pacientes, se recogieron los datos referentes a los productos
químicos que se asociaron a su sintomatología. Dado el gran número
de etiquetas creadas para esta variable, 56 en total, aquéllas cuya
frecuencia fue superior a 10 se reagruparon en las 5 principales
categorías.
Los síntomas desencadenados por la
exposición a agentes químicos se obtuvieron también por la
anamnesis, las respuestas del cuestionario QEESI y los informes de
otros especialistas que atendieron al paciente. Las 38 etiquetas
creadas para esta variable se agruparon en 5 categorías de síntomas
cuando sus frecuencias eran superiores a 10.
Se consideró que la SQM formaba parte
de un brote epidémico si existía afectación simultánea de 2 o más
personas en un tiempo y espacio determinados.
Análisis de los datos
Se realizó un análisis descriptivo de
las variables definidas para este estudio mediante el cálculo de la
frecuencia y el porcentaje de las variables cualitativas, la media y
la desviación estándar de la edad, y la mediana y los percentiles
25 y 75 del tiempo de seguimiento de los pacientes que habían
acudido a la Consulta Externa de Toxicología en más de 2 ocasiones.
Para valorar la asociación entre cada variable dependiente y la
variable independiente se comparó la distribución de frecuencias
(porcentajes) de las variables dependientes en los grupos de la
variable independiente (origen laboral y origen no laboral). Para
determinar si las diferencias eran estadísticamente significativas
se utilizó la prueba exacta de Fisher. Los análisis de datos se
realizaron con los paquetes estadísticos SPSS (SPSS Inc., Chicago,
Illinois) y STATA versión 8 (StataCorp, College Station, Texas).
Resultados
Se incluyeron 165 pacientes
diagnosticados de SQM con una media de edad de 47,7 años (extremos
de 27–69 años), y de los que un 90,9% eran mujeres. El 41,8%
presentaba una SQM relacionable con un origen laboral. El tiempo
mediano de seguimiento en la Consulta Externa de Toxicología del
Hospital Clínic de los pacientes que habían acudido en más de 2
ocasiones fue de 503 días; un 25% de los pacientes había acudido a
los 364 días y un 75% lo había hecho a los 709 días.
En la tabla
3 se describen las características de esta serie
de pacientes. En relación con los puestos de trabajo, destaca que el
21,8% de los pacientes eran administrativos. En cuanto a las
comorbilidades, el 80% también estaba diagnosticado de SFC, el 63,3%
de FM, el 62,4% de depresión, el 10,9% de hipotiroidismo y el 6,7%
de hipertiroidismo. Se constató que el 48,5% tenía concedida una
incapacidad temporal y el 17% una incapacidad permanente. En el 14,5%
de los casos se relacionó una fumigación o vertido de plaguicidas
con la exposición desencadenante de la SQM y en el 4,8% una
exposición profesional a productos de limpieza doméstica.
Tabla 3. Características
de los pacientes con sensibilidad química múltiple atendidos en la
Unidad de Toxicología del Hospital Clínic
| n | % |
| Sexo |
| Mujer | 150 | 90,9 |
| Varón | 15 | 9,1 |
| Edad en años, media y desviación típica | 47,7 | 7,4 |
| Tiempo de seguimiento en días, mediana y percentil 25, percentil 75 | 503 | 364, 709 |
|
| Actividad laboral |
| Administrativo | 36 | 21,8 |
| Enfermera de hospital | 11 | 6,7 |
| Enfermera de centro de atención primaria | 8 | 4,8 |
| Limpieza | 14 | 8,5 |
| Auxiliar de clínica | 10 | 6,1 |
| Otros | 80 | 48,5 |
| Nunca ha trabajado | 6 | 3,6 |
|
| Gravedad síntomas |
| Graves a | 134 | 81,2 |
| No graves b | 31 | 18,8 |
|
| Comorbilidades |
| Síndrome de fatiga crónica | 132 | 80,0 |
| Fibromialgia | 105 | 63,6 |
| Depresión | 103 | 62,4 |
| Hipotiroidismo | 18 | 10,9 |
| Hipertiroidismo | 11 | 6,7 |
|
| Incapacidad laboral |
| Incapacidad temporal | 80 | 48,5 |
| Incapacidad permanente | 28 | 17,0 |
| Activo | 22 | 13,3 |
| Paro | 12 | 7,3 |
| No trabaja actualmente | 23 | 13,9 |
|
| Tipo de exposición laboral asociada a SQM |
| AT | | |
| Fumigación o vertido de plaguicidas | 24 | 14,5 |
| Vertido de hidrocarburos | 4 | 2,4 |
| Otros AT | 12 | 7,2 |
|
| Enfermedad relacionada con el trabajo |
| Exposición profesional a gases/vapores irritantes | 7 | 4,2 |
| Exposición profesional a productos de limpieza doméstica | 8 | 4,8 |
| Exposición profesional a otros productos químicos | 11 | 6,8 |
|
| Productos químicos vinculados a los síntomas |
| Productos de limpieza doméstica c | 141 | 85,5 |
| Interiores d | 144 | 87,3 |
| Vía pública e | 105 | 63,6 |
| Disolventes y pinturas f | 68 | 41,2 |
| Cosméticos e higiene personal g | 143 | 86,7 |
|
| Síntomas desencadenados por los productos químicos |
| Respiratorios h | 121 | 73,3 |
| Otorrinolaringológicos i | 91 | 55,2 |
| Digestivos j | 76 | 46,1 |
| Neurológicos k | 138 | 83,6 |
| Otros: dermatológicos, cardíacos, oftalmológicos, psiquiátricos l | 95 | 57,6 |
| Total | 165 | 100 |
AT: accidente de trabajo;
QEESI: Quick Environmental Exposure and Sensitivity Inventory; SQM:
sensibilidad química múltiple.
a El paciente ha obtenido
puntuaciones mayores o iguales a 40 puntos en las escalas 1 y 3 del
QEESI.
b El paciente ha obtenido puntuaciones menores a 40 puntos
en las escalas 1 o 3 del QEESI.
c Detergentes, lejía,
limpiacristales, limpiasuperficies, productos de limpieza no
especificados, salfumán o suavizante.
d Aire acondicionado,
ambientador, tinta de periódicos y revistas, humo de velas,
insecticidas.
e Alquitrán, gasoil, gasolina, humo de tabaco o
humo de tubo de escape.
f Disolventes, pinturas o barniz.
g
Champú, colonia, cosméticos, desodorante, jabón, laca del pelo,
perfume o ropa nueva.
h Disnea, toracalgia o tos.
i Afonía,
disgeusia, irritación de garganta o rinorrea.
j Anorexia,
epigastralgia, náuseas o vómitos,
k Pérdida de memoria, pérdida
de concentración, cefalea, embotamiento mental, astenia, mareo o mal
estado general.
l Dermatológicos: erupciones; cardíacos:
palpitaciones; oftalmológicos: irritación ocular; psiquiátricos:
ansiedad.
De los pacientes cuya SQM se
relacionaba con un origen laboral, el 89,9% eran mujeres y el 64,7%
mayores de 45 años en el momento de la primera visita; no se
encontraron diferencias estadísticamente significativas respecto al
grupo con SQM de origen no laboral (91,7% y 62,5%, respectivamente).
La proporción de pacientes que formaba parte de algún brote
epidémico en la SQM de origen laboral fue mayor que en la de origen
no laboral (el 34,8 frente al 0%; p<0 font="">
Se observó que algunas profesiones
presentaban un mayor porcentaje de pacientes con SQM de presunto
origen laboral respecto al SQM de origen no laboral, como los
administrativos (el 26,6 frente al 19,8%), el personal de limpieza
(el 15,9 frente al 3,1%), las enfermeras de centros de atención
primaria (el 8,7 frente al 2,0%) y los auxiliares de clínica (el 7,2
frente al 5,2%), con diferencias estadísticamente significativas
(p=0,003). En cambio, el porcentaje de enfermeras de hospital con SQM
considerada como de posible origen laboral fue menor que en el grupo
con SQM de origen no laboral (tabla
4). Respecto a las exposiciones laborales
aparentemente desencadenantes de SQM, las situaciones más frecuentes
fueron la fumigación o vertido de plaguicidas (el 33,3% de los
casos), el vertido de hidrocarburos (el 5,8%) en los casos de
accidente laboral y la exposición a productos de limpieza (el 11,6%)
o a gases y vapores irritantes (el 8,7%) en las enfermedades
profesionales.
Tabla 4. Distribución de
las variables de estudio según la sensibilidad química múltiple de
origen laboral y la de origen no laboral en los pacientes atendidos
en la Consulta Externa de Toxicología del Hospital Clínic
|
Origen laboral |
Origen no laboral |
|
|
n |
% |
n |
% |
pa |
| Actividad laboral |
| Administrativo |
17 |
26,6 |
19 |
19,8 |
0,003 |
| Enfermera de hospital |
3 |
4,3 |
8 |
8,3 |
|
| Enfermera de centro de atención primaria |
6 |
8,7 |
2 |
2,0 |
|
| Limpieza |
11 |
15,9 |
3 |
3,1 |
|
| Auxiliar de clínica |
5 |
7,2 |
5 |
5,2 |
|
| Otros |
27 |
39,1 |
53 |
55,2 |
|
| Nunca ha trabajado |
0 |
0,0 |
6 |
6,2 |
|
|
| Gravedad síntomas |
| Gravesb |
52 |
75,4 |
82 |
85,4 |
0,111 |
| No graves |
17 |
24,6 |
14 |
14,6 |
|
|
| Comorbilidad |
| Síndrome de fatiga crónica |
47 |
68,1 |
85 |
88,5 |
0,002 |
| Fibromialgia |
34 |
49,3 |
71 |
73,9 |
0,002 |
| Depresión |
44 |
63,8 |
59 |
61,5 |
0,871 |
| Hipotiroidismo |
10 |
14,5 |
8 |
8,3 |
0,219 |
| Hipertiroidismo |
3 |
4,3 |
8 |
8,3 |
0,362 |
|
| Incapacidad laboral |
| Incapacidad temporal |
42 |
60,9 |
38 |
39,6 |
0,006 |
| Incapacidad permanente |
6 |
8,7 |
22 |
22,9 |
|
| Activo |
12 |
17,4 |
10 |
10,4 |
|
| Paro |
5 |
7,2 |
7 |
7,3 |
|
| No trabaja actualmente |
2 |
2,9 |
7 |
7,3 |
|
|
| Tipo de exposición laboral asociada a SQM |
| AT |
|
|
|
|
|
| Fumigación o vertido de plaguicidas |
23 |
33,3 |
1 |
1,0 |
<0 p="">
|
| Vertido de hidrocarburos |
4 |
5,8 |
0 |
0,0 |
|
| Otros AT |
11 |
15,9 |
1 |
1,0 |
|
|
| Enfermedad relacionada con el trabajo |
| Exposición profesional a gases o vapores irritantes |
6 |
8,7 |
1 |
1,0 |
<0 p="">
|
| Exposición profesional a productos de limpieza doméstica |
8 |
11,6 |
0 |
0,0 |
|
| Exposición profesional a otros productos químicos |
11 |
15,9 |
0 |
0,0 |
|
|
| Productos químicos vinculados a los síntomas |
| Productos de limpieza domésticac |
57 |
82,6 |
84 |
87,5 |
0,382 |
| Interioresd |
60 |
86,9 |
84 |
87,5 |
1,000 |
| Vía públicae |
45 |
65,2 |
60 |
62,5 |
0,745 |
| Disolventes y pinturasf |
29 |
42,0 |
39 |
40,6 |
0,874 |
| Cosméticos e higiene personalg |
59 |
85,5 |
84 |
87,5 |
0,817 |
|
| Síntomas desencadenados por los productos químicos |
| Respiratoriosh |
52 |
75,4 |
69 |
71,9 |
0,722 |
| Otorrinolaringológicosi |
44 |
63,8 |
47 |
48,9 |
0,081 |
| Digestivosj |
31 |
44,9 |
45 |
46,9 |
0,875 |
| Neurológicosk |
58 |
84,1 |
80 |
83,3 |
1,000 |
| Otros: dermatológicos, cardíacos, oftalmológicos,
psiquiátricosl |
43 |
62,3 |
52 |
54,2 |
0,339 |
| Total |
69 |
100,0 |
96 |
100,0 |
|
AT: accidente de trabajo;
QEESI: Quick Environmental Exposure and Sensitivity Inventory; SQM:
sensibilidad química múltiple.
a Prueba exacta de
Fisher.
b El paciente ha obtenido puntuaciones mayores a 40 puntos
en las escalas 1 y 3 del QEESI, de lo contrario, se clasificarán
como no graves.
c Detergente, lejía, limpiacristales,
limpiasuperficies, productos de limpieza no especificados, salfumán
o suavizante.
d Aire acondicionado, ambientador, tinta de
periódicos y revistas, humo de velas, insecticida espray no
especificado u olor del agua corriente.
e Alquitrán, gasoil,
gasolina, humo de tabaco o humo de tubo de escape.
f Disolventes,
pinturas o barniz.
g Champú, colonia, cosméticos, desodorante,
jabón, laca del pelo, perfume o ropa nueva.
h Disnea, toracalgia
o tos.
i Afonía, disgeusia, irritación de garganta o rinorrea.
j
Anorexia, epigastralgia, náuseas o vómitos.
k Pérdida de
memoria, pérdida de concentración, cefalea, embotamiento mental,
astenia, mareo o mal estado general.
l Dermatológicos:
erupciones; cardíacos: palpitaciones; oftalmológicos: irritación
ocular; psiquiátricos: ansiedad.
No se encontraron diferencias
significativas entre la gravedad de los síntomas de los pacientes y
el origen de la SQM, aunque se observó un mayor porcentaje de
pacientes con criterios de gravedad en las SQM de origen no laboral
(el 85,4 frente al 75,4%). Tampoco se encontraron diferencias entre
los productos químicos que desencadenaron síntomas en los pacientes
con SQM de causa aparentemente laboral o los que desencadenaron
síntomas en los pacientes con SQM de causa no laboral (tabla
4).
Las diferencias en los porcentajes de
comorbilidades en la SQM relacionable con una actividad laboral
frente a la de origen no laboral fueron sólo significativas para el
SFC (el 68,1 frente al 88,5%; p=0,002) y la FM (el 49,3 frente al
73,9%; p=0,002).
El porcentaje de incapacidad temporal
en los pacientes cuya SQM parecía ser de origen laboral fue mayor
que en los pacientes con SQM de origen no laboral (el 60,9 frente al
39,6%), mientras que en las incapacidades permanentes fue al
contrario (el 8,7 frente al 22,9%); se obtuvieron diferencias
estadísticamente significativas (p=0,006). Sin embargo, no se
observaron diferencias estadísticas al agrupar las incapacidades
temporales y permanentes en una sola variable, que fueron del 69,6%
en los pacientes con SQM de origen aparentemente laboral y del 62,5%
en los pacientes con SQM de origen no laboral.
Discusión
La SQM es un síndrome complejo en el
que a los síntomas propios de la sensibilidad química se le solapan
con frecuencia los procedentes de otras comorbilidades, lo que
dificulta tanto la valoración clínica de los pacientes como la
interpretación fisiopatológica del cuadro. La magnitud del problema
(165 nuevos casos en 6 años) no es muy probablemente un reflejo de
su prevalencia en la población general, ya que la escasa presencia
de otras unidades especializadas en esta enfermedad dentro de la
sanidad pública ha condicionado la visita de los pacientes a la
nuestra. Otro sesgo importante es el hecho de que en nuestro hospital
hay unidades especializadas tanto de SFC como de FM, por lo que
muchos de estos pacientes se han remitido desde estas unidades para
ratificar el diagnóstico de SQM y establecer un posible origen
toxicolaboral. Por todo esto estimamos que la prevalencia de SQM en
la población general no debe ser mayor del 0,05%.
Por otro lado, la relación entre el
ámbito laboral y la SQM es trascendente, ya que en bastantes
ocasiones (41,8% de los casos) existió una aparente asociación
entre la exposición a productos químicos en el puesto de trabajo y
el inicio de una SQM, aunque esta cifra pudo haberse elevado por el
hecho de que los pacientes se atendieron en una unidad de toxicología
clínica. En la presente serie destaca también la elevada
prevalencia de comorbilidades en forma de SFC y de FM, lo que tiene
una muy probable relación con el hecho ya mencionado de que en el
mismo centro sanitario haya unidades especializadas de estas
enfermedades. Los pacientes con SQM de aparente origen laboral han
mostrado menos comorbilidades e incapacidades permanentes que los
pacientes con SQM de origen no laboral, lo que puede significar que
los mecanismos que desencadenan la SQM de origen no profesional
tienen más trascendencia patogénica, sintomática, invalidante e
irreversible que los derivados de una exposición laboral.
Como sucede en muchas otras series de
pacientes con SQM, un elevado porcentaje de la población de estudio
eran mujeres17.
Esta diferencia de sexo puede explicarse por el histórico rol de la
mujer en la sociedad en lo que a la limpieza del hogar se refiere,
situación unida al crecimiento exponencial de la oferta de productos
químicos de uso doméstico con efectos sobre la salud. Otro factor
podría ser la progresiva incorporación de la mujer a un mercado
laboral donde es frecuente la exposición reiterada a productos
químicos en los puestos por ellas desempeñados18.
Esta marcada diferencia de género podría provenir también de una
genética predisponente ligada al sexo o de un factor hormonal
dependiente de los estrógenos, y que potenciaría la sensibilidad
central corticolímbica19.
Una parte de la problemática del
ámbito laboral que rodea algunos casos de SQM, y en particular a los
brotes epidémicos (en los que estaba implicado el 34,8% de los
pacientes del estudio), radica en la frecuente falta de su
reconocimiento causal por parte de las entidades implicadas. En
ocasiones llega a constatarse fehacientemente el uso de productos
químicos no autorizados (especialmente biocidas de aplicación
ambiental), la evidente falta de medidas de seguridad e higiene en
los puestos de trabajo, una ausencia de información a los
trabajadores sobre situaciones de riesgo, la incorrecta aplicación
de productos tóxicos, la inadecuada formación de los aplicadores,
la inobservancia de los períodos de seguridad, la falta de equipos
de protección personal y un largo etcétera, aunque muchas veces no
se dispone de la información suficiente para corroborar la relación
causal y, secundariamente, establecer responsabilidades y
compensaciones.
La fumigación o vertido de plaguicidas
y la exposición profesional a productos de limpieza fueron las
exposiciones iniciales que presentaron con mayor frecuencia los
pacientes con SQM de aparente origen laboral. El contacto continuo
del personal de limpieza con productos químicos, que en muchas
ocasiones no presentan la información toxicológica reglamentaria, y
la falta de medidas de seguridad en la aplicación de plaguicidas y
biocidas podrían explicar esta mayor presentación en el ámbito
laboral.
Es conocida la íntima relación
clínica y patogénica de la SQM con el SFC y la FM en el contexto
común de los denominados síndromes de sensitivización central20.
Ello hace que estos pacientes puedan añadir síntomas progresivos de
descontrol en la percepción de la fatiga física o neurocognitiva
(SFC), del dolor (FM) y de la exposición a productos químicos
(SQM), además de otras manifestaciones (síndrome seco, disfunción
tiroidal, etc.). A partir de los resultados obtenidos en el presente
estudio, se pudieron observar diferencias en la frecuencia de
aparición de comorbilidades ligadas a la SQM según su posible
origen laboral o no. El mayor porcentaje de SFC y FM en el grupo de
SQM de origen no laboral y la falta de significación estadística
del resto de las comorbilidades fueron contrarios a lo esperado en el
planteamiento del trabajo. Tanto el SFC como la FM se encuentran
clasificados como enfermedades específicas y reconocidas por la OMS
y por el Centro de Diagnóstico de Enfermedades (Atlanta, EE. UU.)
con los códigos CIE-10 G93.3 y CIE-10 M79.7, respectivamente21.
Aunque la SQM está catalogada como síndrome y no como enfermedad,
la Resolución del Parlamento Europeo del 4 de septiembre de 2008
sobre la revisión intermedia del Plan de Acción Europea sobre Medio
Ambiente y Salud 2004-2010 incluye a la SQM dentro del número
creciente de enfermedades vinculadas a factores medioambientales y a
la medicina del medio ambiente22.
Los resultados del presente estudio
observaron un mayor porcentaje en la concesión de incapacidad
laboral temporal en los pacientes cuya SQM era de origen laboral.
Este hecho puede traducir la repercusión inmediata de la exposición,
con sintomatología aguda e intensa, que invalida al paciente.
Estudios previos no habían demostrado diferencias significativas de
incapacidades entre las SQM de origen laboral y las de origen no
laboral, probablemente por una falta de determinación del origen
laboral o porque las incapacidades laborales ya se habían concedido
previamente a la asistencia a la consulta7.
Una vez establecida la SQM, las dificultades para reincorporarse al
puesto de trabajo o para el reconocimiento de una invalidez son
notables y, en ocasiones, discriminatorias23.
Es importante tener en cuenta que las incapacidades permanentes que
se han otorgado a estos pacientes, en grado total o absoluto, se han
concedido sobre la base de sus comorbilidades y no por su SQM. Esta
relación entre SQM y comorbilidades podría explicar el mayor
porcentaje de incapacidades permanentes en los pacientes con SQM de
origen no laboral, ya que la falta de una secuencia temporal que
permita establecer el orden de aparición de las comorbilidades
podría haber creado confusión a la hora de conceder la incapacidad
permanente, y declinarse, casi siempre, por una aparición inicial de
las comorbilidades sin relación con el ámbito de trabajo y
descartar, así, cualquier concesión por SQM de origen laboral.
Además, las dificultades para demostrar que ha habido una exposición
tóxica y la no declaración, por esto, de un accidente de trabajo
han constituido otro factor evitativo para declarar una causalidad
laboral a muchos casos con SQM.
Consideramos que este trabajo
representa una aportación novedosa en el campo de la SQM debido al
escaso número de estudios previos publicados en España respecto a
la relación de la SQM con el ámbito laboral, como ocurre en otros
países24.
Además, la descripción epidemiológica de una entidad poco conocida
para los médicos internistas, médicos de familia y especialistas en
medicina del trabajo y la utilización de unos criterios de
atribución del origen laboral podrían contribuir positivamente a
una mejor identificación de estos casos que se acompañan siempre de
una marcada reducción en la calidad de vida25.
La principal limitación del estudio ha
sido la dificultad para establecer una relación causal entre las SQM
que se han relacionado en su origen con la actividad laboral: la
información provenía mayoritariamente del propio paciente, el que
se encontraba inmerso con frecuencia en un proceso de reclamación de
daños y con manifestaciones de deterioro cognitivo que contribuían
a dificultar la valoración de la anamnesis. Además, no se disponía
de concentraciones ambientales ni de marcadores biológicos de la
exposición presuntamente implicada y los informes de Inspección de
Trabajo de los que se dispuso para evaluar los casos fueron muy
escasos, por lo que se hubo de recurrir a la aplicación de unos
criterios de atribución del origen laboral no validados. Otras
limitaciones han sido el pequeño tamaño muestral basado en el
estudio epidemiológico de una serie de casos y el uso de un
cuestionario no validado al español (QEESI), que se utiliza en la
práctica clínica como instrumento de valoración de la gravedad,
cuando su finalidad inicial era discriminar entre pacientes y
controles26.
Recientes legislaciones adoptadas por
la Unión Europea, como el Registro, Evaluación y Autorización de
Sustancias y Preparados Químicos, representan un instrumento que
podría permitir un mayor control sobre el uso de productos químicos
a través de la gestión de los riesgos para la salud y el medio
ambiente, de forma racional y responsable, y que podría contribuir a
reducir las exposiciones de riesgo en el mundo del trabajo y los
casos de SQM27.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún
conflicto de intereses.
Agradecimientos
Al Dr. Pere Sanz por la revisión de
los criterios de causalidad laboral, al Dr. Joan Benach por el
seguimiento evolutivo del trabajo y al Dr. Fernando Benavides por
habernos guiado en su estructura y proporcionado algunas referencias
bibliográficas.
Recibido 22 Octubre 2009
Aceptado 1
Diciembre 2009
Autor para correspondencia.
SNOGUE@clinic.ub.es
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Carta
científica 2014
Estados
psicopatológicos en pacientes con síndrome
de fatiga crónica, asociada o no a sensibilidad
química múltiple
Artículo
del Hospital Clínic:
http://www.elsevier.es/eop/S0025-7753(13)00842-7.pdf
Donde dijeron digo, ahora dicen
Diego.... ¿que intereses se ocultan detrás de esto?, podéis
comparar el estudio realizado en el 2009, con el del enlace del 2014
¿que ha cambiado en estos cinco años, aparte del incremento de
enfermos?
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