miércoles, 20 de marzo de 2013

Sanidad Pública 2013: soportando carga de la Privada y aguantando sus impertinencias

Tribuna de Opinión: José Ramón Repullo

Sanidad Pública 2013: soportando carga de la Privada y aguantando sus impertinencias

El Dr. José Ramón Repullo cuestiona el papel de la sanidad privada en el SNS y en concreto su posicionamiento actual que, según el experto, se vuelve cada día más beligerante contra la Sanidad Pública   

A continuación se reproduce el artículo íntegro:

Creo que nunca he sido particularmente injusto con la Sanidad Privada; tiene su espacio, y mejor que lo haga bien. Su crecimiento denotaría: a) que lo está haciendo mejor y atrae a nuevos clientes; b) que la Sanidad Pública lo está haciendo mal; o c) que la renta disponible de las familias ha crecido tanto como para que dedique parte a consumos sanitarios. El interés general estriba en que tanto la privada como la pública funcionen correctamente; pero muy en particular que la Sanidad Pública funcione bien, porque la gran mayoría de la población nunca podrá pagarse los servicios de la Sanidad Privada.

La Sanidad Privada no es homogénea: habría una "privada pura" o independiente, formada por aseguradoras, centros y servicios que atienden a pacientes que pagan con su dinero (directamente o con una póliza prepago). Otra combinaría lo anterior con el trabajo para la Sanidad Pública a través de los conciertos o contratos de servicios: aquí el dinero sería público y la prestación privada. Y, desde hace algo más de una década, existe un nuevo tipo de centros privados que en casi su totalidad se financian con dinero de la Sanidad Pública, que de hecho les ha otorgado un monopolio asistencial de una población (concierto substitutorio o concesión administrativa para la asistencia sanitaria).

La Sanidad Privada tampoco es homogénea en sus intereses: hay un sector benéfico que no reparte dividendos a accionistas, y otro con ánimo de lucro que tiene socios, a veces muy lejanos (tanto al sector sanitario como a los problema de nuestro país); y también existe otro sector de patrimonio profesional, donde grupos de facultativos se asocian para practicar la medicina (y el ánimo de lucro tiende a estar mitigado por el profesionalismo, la deontología y la reputación).

Desde hace algún tiempo la Sanidad Privada quiere crecer. O tiene miedo a que la crisis económica haga retroceder a las familias en su gasto sanitario privado, y favorezca que la Sanidad Pública se repliegue para proteger sus activos (y use más y mejor sus servicios en detrimento de la contratación externa). Es comprensible la preocupación. La estrategia de crear un lobby como el IDIS (Instituto para el Desarrollo e Integración de la Sanidad) no es mala idea, sobre todo si se pretende reivindicar los buenos servicios que se prestan, estimular la calidad, promover mejoras en la Sanidad Privada, e incluso hacer "marketing" a potenciales usuarios.

Pero venimos observando que el discurso del IDIS va siendo cada vez más beligerante contra la Sanidad Pública, reivindicando cada vez más expresamente un cambio de modelo que trasvase activamente la responsabilidad (y el dinero) de la prestación de servicios desde el financiador público al proveedor privado. Sostengo la tesis de que esta estrategia es miope, errónea y perjudicial para el interés general.

a) Miope, porque si se diera este trasvase de responsabilidad y financiación, se generaría un problema inmediato en cómo mantener los activos sanitarios que hoy existen en el sector público (centros, instalaciones, especialistas, tecnologías, organización, etc.)

El dinero ni se crea ni se destruye, sólo cambia de bolsillo; y en tiempos de crisis más bien se va escapando de los bolsillos por orificios que practican los responsables de hacienda. Por ello, objetivamente, se quiera o no se quiera, una política de trasvase de fondos de la prestación pública a la privada supone erosionar significativamente la red sanitaria pública. No querer ver este fenómeno sería miope cuando menos (por no hablar de una interesada cortedad visual para desentenderse de las repercusiones generales de algo que nos beneficia).

b) Errónea, porque en su argumentación hace extrapolaciones no válidas sobre los beneficios para la sociedad que resultarían de generalizar la sanidad privada y extender las ventajas observables hoy en el segmento de práctica médica privada.

Pongamos un ejemplo; en el informe del IDIS (Estudio RESA 2012) se muestran como resultados de calidad y eficiencia la ausencia de demora en la citación de pruebas, el tiempo rápido de primera atención en urgencias, o la reducida espera media quirúrgica: estos parámetros están claramente vinculados al tipo de retribución (pago por acto) y a la posición asistencial (demanda segmentada del subsector privado); si se extendiera al conjunto de la población habría que instaurar el pago presupuestario (o techos de volumen de actividad facturable) y la puerta del hospital debería recibir "demanda total" (con todas las comorbilidades clínicas y sociales). ¿Podría mantenerse el pago por acto o procedimiento al extenderse a toda la población?:  ningún ministro de hacienda lo aceptaría en esta época, pero, mirando a países con facturación abierta de los proveedores (Estados Unidos) o con facturación vinculada a volumen (Alemania y Francia) nos encontramos gastos sanitarios muy superiores, y resultados en salud iguales o peores. Por lo tanto, la generalización macro, invalida las ventajas micro que se observan en un subsector y genera un crecimiento ineficiente del gasto.

Otra falacia del particularismo no generalizable se produce cuando se afirma que la sanidad privada podría "liberar" la presión económica del sector público en una cuantía equivalente a una amplia fracción del per-cápita actual del gasto sanitario público, con sólo dejar que nuevos colectivos migraran con la cuota pública bajo el brazo hacia el aseguramiento privado (al estilo del mutualismo administrativo de los funcionarios del Estado o de las antiguas colaboradoras). Con este "opting out" pasa lo mismo: sólo puede funcionar a pequeña escala, y para colectivos que, en general, tienen rentas medias mayores y riesgos sanitarios menores. Recordemos, además, que en la actualidad el mutualismo administrativo tiene una válvula de seguridad, consistente en usar al Sistema Nacional de Salud como proveedor alternativo (cambios una vez al año) o complementario (uso combinado en la unidad familiar, y cobertura en zonas remotas donde no llegan las aseguradoras privadas).

Por lo tanto,  es erróneo generalizar las ventajas que se dan en segmentos delimitados, máxime cuando la Sanidad Pública se utiliza de sumidero de la entropía (desechos de desorden) que todo subsistema genera. Buena parte de las ineficiencias que exhibe la pública se producen precisamente por hacerse cargo de cubrir la demanda total de la población y de los subsistemas existentes: dicho en otras palabras: se pueden conseguir los mejores precios en una maternidad privada, si se tiene una incubadora de trasporte y se envían los neonatos patológicos al hospital general vecino.

c) Perjudicial para el interés general, porque rompe el actual equilibrio sin mejorarlo y disipa las energías necesarias para reformar la red sanitaria pública:

Trasatlánticos y lanchas rápidas: el equilibrio que hoy tenemos se mantiene porque hay "grandes transatlánticos y cargueros" que cubren diversas funciones para las que se requiere un tamaño importante; algunas son "terciarias": docencia (grado, especializada y postgrado), investigación, alta especialización, soporte de instituciones científicas y profesionales, etc.); otras son "primarias y secundarias": atención primaria suburbana y rural, centros de media y larga estancia, salud mental, hospitales en lugares remotos, servicios de urgencia y emergencia, etc. Y, porque existen estos transatlánticos y cargueros pueden funcionar las "lanchas rápidas" mostrando la vistosidad de su velocidad y maniobrabilidad.

La sanidad pública como soporte laboral: si analizamos el equilibrio con mayor profundidad, además  vemos que muchos de los tripulantes de estas embarcaciones ligeras se apoyan y descansan (retribuciones, seguridad social, estabilidad laboral...) en los grandes barcos de la sanidad pública. No entraremos a juzgar si esta dependencia es parasitaria (free-rider o polizón), porque en justicia habría que exponer el aprovechamiento que la sanidad pública hace de la existencia de la privada, para disipar la tensión de los bajos sueldos de los médicos o para derivar demandas de medicina satisfactiva o de menor complejidad de un sector de potenciales usuarios.

Equilibrio no saludable pero empeorable: Este equilibrio no es virtuoso y plantea problemas de ética, equidad y eficiencia; pero hay que tener cuidado, porque todo problema es susceptible de empeorar. Y ya estamos viendo que los cantos de sirena de una sanidad privada de "todo a 800 euros" (en vez de a 1200 per cápita, farmacia incluida) atraen a muchos políticos, que actúan cual navegantes incautos o desesperados. Y estos cantos llevan a abandonar la tarea de llevar la nave de la gestión pública a buen puerto: porque el interés general exige cambiar activamente la estructura, organización y funcionamiento de los centros y servicios públicos para que puedan gestionar los recursos con la autonomía suficiente como para orientar la acción localmente y conseguir más efectividad, eficiencia, seguridad y calidad.

Conflictos de interés en alza: el inteligente Ulises, cuando iba a cruzar el mar de las sirenas cuyos cantos enloquecían a los hombres, mandó tapar con cera los oídos de su tripulación, y el mismo se hizo atar al mástil para poder escucharlos y no sucumbir a la tentación de arrojarse a las aguas. Me temo que nuestros cuadros políticos y gestores ni tienen tapados los oídos, ni están amarrados a ningún mástil; y la puerta giratoria demuestra una peligrosa capacidad de cambiar de bando según soplan los vientos. Y esto sí que es un problema de buen gobierno que afecta en la médula al interés general: mi convicción personal es que en Valencia y Madrid, Ulises trabaja desde hace tiempo pensando más en las sirenas que en su propia nave.

Malos tiempos corren, pues. Hemos de trabajar en tres dimensiones a la vez, y esto añade dificultad: en el corto plazo aceptando medidas sensatas y proporcionadas de ajuste a los problemas presupuestarios, precisamente para defender lo esencial; para que el medio plazo exista, debemos iniciar ya una práctica reformista, que consiste en hacer lo que ya sabíamos que había que hacer para mejorar nuestros servicios públicos de salud (y que siempre dejamos para otro momento por los costes de trasformación que había que asumir...) y que ahora ya no queda más remedio; y, finalmente, ser capaces de mirar a la siguiente generación y cambiar las reglas de juego: hace falta un regeneracionismo sanitario, al cual debemos convocar también a la sanidad privada, para encontrar equilibrios más virtuosos que los actuales, y en los cuales encontremos una ganancia neta de eficiencia social, equidad y calidad respecto a la situación actual.

Difícil reto regeneracionista, para el cual habría que colgar un anuncio que dijera: "se busca gente decente, valiente y con capacidad para sacrificar su confortable malestar actual por un futuro más justo y sostenible, de realización incierta, que quizás no lleguen a disfrutar, y que con seguridad nadie les va a agradecer que lo hayan conseguido".

Pero, en el corto plazo, bien vendría que los adalides de la sanidad privada no añadieran más leña al fuego; bien van servidos con el apoyo y soporte que hoy les presta el servicio público de salud: por favor, ahórrense las falacias y las impertinencias.