miércoles, 29 de agosto de 2012

Hipotensión ortostática

La hipotensión que sufren con mayor frecuencia los ancianos y que puede conllevar consecuencias serias, como las caídas, es la llamada hipotensión ortostática. Ésta se define como una caída de la presión arterial sistólica mayor o igual a 20 milímetros de mercurio (mm Hg) o de la presión arterial diastólica mayor o igual a 10 mm Hg que ocurre en los 3 minutos posteriores de pasar de estar tumbado a estar de pie.

Las causas de hipotensión ortostática son múltiples. A grandes rasgos se podrían clasificar en neurogénicas y no neurogénicas. Éstas son, resumiendo:
Causas neurogénicas
  • Primarias:
    • Alteración vegetativa en enfermedad de Parkinson.
    • Disautonomías agudas o subagudas.
    • Fallo autónomo puro o atrofia multisistémica.
  • Secundarias:
    • Síncope vasovagal o miccional.
    • Alteración periférica: diabetes mellitus, amiloidosis, alcoholismo crónico, otras neuropatías.
    • Alteraciones centrales: tumores, degeneración senil.
    • Alteraciones espinales.
Causas no neurogénicas
  • Disminución del volumen intravascular
    • Pérdida de sangre o plasma: hemorragias, quemaduras, hemodiálisis.
    • Pérdida de sales minerales: gastroenteritis aguda, ingesta inadecuada, anorexia.
  • Vasodilatación: alcohol, calor ambiental, fiebre, urticaria severa.
  • Patología cardíaca: insuficiencia cardíaca, arritmias.
  • Fármacos
Dentro de las causas no neurogénicas cabe destacar, por su gran importancia, la hipotensión ortostática producida por fármacos. Estas sustancias puede que sean utilizadas propiamente como hipotensores o que tengan la hipotensión como un efecto secundario. En general se pueden dar tres mecanismos de hipotensión: disminución del volumen sanguíneo total (diuréticos), producción de vasodilatación (nitritos) o interferencia con los reflejos barorreceptores (antidepresivos, sedantes).


Cuando un adulto sano se incorpora de una posición supina a una posición erguida, alrededor de 500-700 ml de sangre quedan acumulados en la circulación venosa de las extremidades inferiores, así como en la circulación de las vísceras. Esta reducción puntual de la volemia produce una drástica disminución del retomo venoso al corazón y una caída de su eficiencia. Esto produce una reacción generalizada tanto neurológica como cardiovascular e incluso muscular para mantener la presión arterial dentro de los límites necesarios para, al menos, asegurar la circulación cerebral.

La edad avanzada, los fármacos y ciertas enfermedades pueden favorecer la hipotensión. Esto hace que el anciano sea muy susceptible a sufrir clínica de hipotensión ortostática, ya que es en esta franja de edad en la que se consume mayor número de medicamentos. Además, en el anciano ocurren toda una serie de alteraciones debidas a la edad, tanto en el sistema cardiovascular como en la capacidad de reacción del sistema nervioso.

La clínica de la hipotensión ortostática deriva de la disminución del aporte de sangre a los tejidos, especialmente de la isquemia cerebral transitoria acompañante, a parte de los síntomas asociados a las posibles etiologías, antes comentadas. Cabe destacar que hasta en un 50% de pacientes sintomáticos puede aparecer pérdida de consciencia y caídas asociadas a la misma. En enfermos cardiópatas la disminución de la cantidad de sangre bombeada por el corazón y la taquicardia reactiva resultante pueden provocar clínica anginosa.

En general, la clínica más habitual de la hipotensión ortostática es la siguiente:
  • Mareos, inestabilidad, vértigo posicional, caídas.
  • Marcha inestable, inseguridad.
  • Perdida de consciencia, síncopes.
  • Taquicardia, palidez, angina de pecho.
  • Visión borrosa, manchas negras o defectos en la percepción de colores e imágenes.
  • Acúfenos.
Como norma general sólo debe tratarse la hipotensión ortostática sintomática, siendo el objetivo terapéutico en la mayoría de los casos la eliminación de los síntomas con independencia de las cifras tensionales.

La educación del paciente con hipotensión ortostática es un elemento de la mayor importancia. Además de una explicación clara de la naturaleza de sus síntomas, las medidas generales a aplicar pueden categorizarse en cuatro grupos: a) evitar actividades o hábitos que pueden precipitar o agravar la hipotensión postural; b) normalizar el volumen circulante y evitar sus fluctuaciones; c) usar prendas compresivas; y d) evitar medicaciones nocivas.

El paciente debe aprender a descomponer el movimiento de incorporarse de la cama en dos movimientos, tumbado-sentado y sentado-de pie, dejando pasar varios minutos entre una y otra postura. Además, debe evitar permanecer de pie inmóvil por mucho tiempo, el esfuerzo físico intenso, el ejercicio isométrico, la exposición a ambientes calurosos y húmedos y la ingesta de comidas copiosas. Los paseos y la natación son medidas terapéuticas aconsejables, siempre que se practiquen en grado ligero y según tolerancia.

La administración de diuréticos debe suprimirse y conviene instaurar una dieta abundante en líquidos y sin restricción en la ingesta de sal. También conduce a una mayor expansión del volumen intravascular el dormir por la noche con la cabecera levantada de 25 a 30 cm, por mecanismos hormonales de compensación cardiovascular.

Mejorar el retorno venoso durante la bipedestación se consigue mediante el uso de medias elásticas de presión gradualmente decreciente desde los tobillos y que se prolongan hasta la cintura. Dichas prendas deben ser colocadas por la mañana mientras el paciente está aún acostado y retirarse antes de acostarse por la noche.

Se debe dejar claro a los pacientes desde el principio que el tratamiento de la hipotensión ortostática, en especial la debida a disfunción vegetativa, suele ser difícil e imperfecto. Con frecuencia, los fármacos deben ser administrados en combinación, como en la hipertensión esencial. Por esto el tratamiento debe basarse principalmente en la terapia no farmacológica.

Dra. Montse Queralt
Especialista en Medicina de Familia y Geriatría
Médico Consultor de Advance Medical

Síntomas y síndromes asociados con la FM

ENFERMEDADES - FIBROMIALGIA

Síntomas y síndromes asociados con la FM

Además de dolor y agotamiento, hay una cantidad de síntomas/síndromes generalmente relacionados con la FM que varían de acuerdo con la severidad. Los más frecuentes son los siguientes :

Anquilosamiento: particularmente en la mañana, al levantarse, o después de estar sentado por períodos prolongados o de estar de pie sin moverse, o por cambios de la temperatura o de la humedad relativa.

Incremento de dolores de cabeza o de la cara (50%)El dolor de cabeza/en la cara frecuentemente resulta de músculos del cuello o de los hombros extremadamente contracturados o sensibles, transmitiendo el dolor hacia arriba. También puede acompañar una disfunción de la articulación temporomandibular (TPM) y músculos adyacentes, en un 30% de los casos..

Trastornos del sueño (60-90%)hay interrupciones en la etapa más profunda del sueño (la etapa delta, o 4 no REM) de algunos pacientes con fibromialgia. Esto motiva, insomnio de comienzo o varios despertares nocturnos, con bajo rendimiento al día siguiente.

Trastornos cognoscitivos (30-40%)dificultad para concentrarse, "lentitud mental", "fibro-neblina", lapsos de memoria, dificultad para recordar palabras/nombres y un sentirse fácilmente abrumada al enfrentarse con varias cosas que hacer a la vez.

Malestar abdominal (50-80%)trastornos digestivos, dolores abdominales, meteorismo, estreñimiento y/o diarrea. Estos síntomas se conocen en conjunto, como "síndrome de colón irritable"

Problemas genitourinariosaumento en la frecuencia y/o urgencia para orinar, , sin una infección de la vejiga. Algunos pacientes pueden presentar una condición más crónica que es la inflamación dolorosa de la pared de la vejiga, que se conoce como cistitis intersticial” (CI). En las mujeres, la FM puede ocasionar que los períodos menstruales sean más dolorosos o que los síntomas de la FM se vuelvan peores durante ese tiempo. También pueden presentarse vestibulitis vulvar o vulvodinia, caracterizadas por dolores en la región de la vulva y por dolores durante el coito.

Parestesias (25%)se asocia con un entumecimiento u hormigueo (por ejemplo, en las manos o los pies), la sensación se puede describir como picazón o ardor.

Puntos miofasciales hipersensiblespuntos extremadamente dolorosos distribuidos en bandas en los músculos u otros tejidos conectivos, a veces a consecuencia de una herida, de movimientos repetitivos, postura incorrecta durante períodos largos o enfermedad, Transmiten el dolor a otras partes del cuerpo, el síndrome del dolor miofascial es una condición localizada en áreas muy específicas, típicamente en el cuello, los hombros o en la cintura. El TPM se considera una forma particular de este síndrome.

Síntomas del tórax
el paciente con FM que realiza actividades que le obligan a inclinarse hacia adelante (p. ej., escribir a máquina o sentarse a un escritorio, trabajar en una línea de producción, etc.) puede tener dolores del pecho o las partes superiores del cuerpo. Estos dolores pueden ir acompañados de jadeos y problemas de postura. Algunos pacientes pueden presentar costocondritis,. Puede confundirse con enfermedad cardíaca. Las personas con FM son susceptibles de tener prolapso de la válvula mitral (PVM) sintomático que no es motivo de preocupación a menos que haya otra condición cardíaca

Desequilibrioafecta los músculos esqueléticos, y de seguimiento de los ojos. Pueden experimentarse náuseas o confusión visual” al conducir un auto, al leer un libro o al seguir objetos con la vista. (los puntos hipersensibles en el cuello o una disfunción de TPM también pueden producir desequilibrio). En el Johns Hopkins Medical Center se ha demostrado que algunos pacientes con FM tienen una condición conocida como hipotensión de origen neurológico” lo que causa, al ponerse de pie, un bajón en la presión arterial y en la frecuencia cardíaca, produciendo mareos, náuseas y dificultad para pensar con claridad.

Sensaciones en las piernas (31%)los pacientes con FM presentan un trastorno neurológico conocido como síndrome de las piernas inquietas”. Esta condición esta caracterizada por un impulso incontrolable de mover las piernas, sobre todo cuando se está descansando o reposando. El síndrome también puede ocasionar movimientos periódicos de las extremidades durante el sueño, muy molesto para el paciente y su pareja.

Hipersensibilidad sensorial/síntomas alérgicosLa hipersensibilidad a luz, a sonidos, toques y olores ocurre frecuentemente en pacientes con FM y se cree que resulta de una hipervigilancia del sistema nervioso. Hay modificaciones en la percepción de la temperatura, Reacciones parecidas a las alérgicas a una variedad de sustancias con comezón o sarpullido, rinitis no alérgica con constipación o excreciones de la nariz y dolor en los senos nasales, pero sin las reacciones inmunológicas que se dan en las condiciones alérgicas.

Problemas de la pielprurito, resequedad o manchas, pueden acompañar a la FM. También pueden experimentar una sensación de hinchazón, particularmente en las extremidades, como en los dedos, una queja común es que el anillo ya no le cabe. Este tipo de hinchazón no es equivalente a la inflamación asociada con la artritis; es una anomalía localizada de la fibromialgia cuya causa es desconocida actualmente.

Depresión y ansiedad(70-80%)algunos autores consideran que la FM es una forma particular de depresión o ansiedad o de hipocondría. Ya sea que ocurren en algunos casos concomitantemente o son entidades separadas, el tratamiento de la depresión y/o la ansiedad, es importante, ya que estas condiciones pueden exacerbar la FM e interferir con el manejo exitoso de los síntomas.

Raynaud-like(20-35%)hay aumento de receptores alfa adrenergicos como en Raynaud, y vaso-espasmo.

Una nueva esperanza para los pacientes con fibromialgia

P.P.G. Zaragoza | 16/08/2012 

El hallazgo de un exceso de glutamato en las áreas cerebrales relacionadas con el dolor ha llevado a probar un medicamento que puede tratar la causa de la enfermedad, no solo los síntomas.

Javier García Campayo y las psicólogas parte del equipo de investigación
Existen muchas terapias para paliar los efectos de la fibromialgia: farmacológicas, psicológicas y físicas. Sin embargo, la eficacia de todas ellas es moderada y conviene combinarlas. Hasta ahora, ninguna hace desaparecer el calvario de estos enfermos.

Sin embargo, el Grupo Aragonés de Investigación en Salud Mental en Atención Primaria (GISMAP) ha encontrado algo que puede cambiar la forma de tratar esta enfermedad. Un medicamento que no estaría destinado a paliar los síntomas, sino la causa.

El equipo coordinado por el psiquiatra Javier García Campayo ha realizado una prueba pionera para esta enfermedad a nivel internacional. La espectrometría permite observar los niveles de neurotransmisores en las distintas áreas cerebrales y, a raíz de eso, han descubierto que los pacientes con fibromialgia tienen un exceso de una sustancia (el glutamato) en las áreas cerebrales relacionadas con el dolor.

Esta sustancia es el excitatorio por excelencia del cerebro humano y su exceso puede producir dolor y déficit cognitivo. La revelación de que existe una lesión cerebral ha llevado al equipo aragonés a probar un medicamento, la memantina -que ya existía y se utilizaba para pacientes con alzhéimer-, para reducir los niveles de glutamato. "De momento hemos hecho un estudio abierto con 10 pacientes y en tres meses han mejorado notablemente el dolor, la depresión y las capacidades cognitivas" cuenta García Campayo, optimista.

Al observar las mejoras, el equipo ha conseguido la aprobación del Comite Ético y de la Comisión de Investigación para emprender en septiembre un estudio controlado con 120 pacientes. A 60 se les administrará el medicamento, a los otros 60 un placebo. El estudio, financiado por el Ministerio de Sanidad, permitirá confirmar la eficacia del nuevo tratamiento: "Que funcione no implica que vaya a resolver la enfermedad, porque es crónica, pero sí mejorar notablemente porque actuaría sobre la causa, la disfunción cerebral", explica Barbara Masluk, psicóloga responsable de este estudio.

La predisposición genética y diversas situaciones vitales de estrés agudo van produciendo modificaciones en el cerebro de los pacientes que llegan a desarrollar fibromialgia. "Una vez que se ha modificado la estructura cerebral, es muy difícil volver atrás, pero este tratamiento sería más eficaz que los actuales, porque no es simplemente sintomático", aclara García Campayo.


Facilitará el diagnóstico

"Además, el hallazgo de niveles elevados de glutamato facilitará el diagnóstico", añade Paola Herrera, parte del equipo de investigación.Hasta ahora, se buscaban 11 puntos de dolor como mínimo para diagnosticar a un paciente, "si tiene 10 ya no se considera fibromialgia, es muy arbitrario y por eso son tan importantes este tipo de pruebas", puntualiza la psicóloga recalcando que ahora, la presencia en exceso de esta sustancia en el cerebro podría ser decisiva para el diagnóstico.

Además, al saber que existe una lesión cerebral, se podrán realizar pruebas más rápidas y sencillas para detectarla, como la tomografía de coherencia óptica (un estudio de fondo de ojo con aparatos de precisión), que ya está empezando a utilizar el equipo aragonés para investigar en este campo.
Meditación, una prevención demostrada

El equipo de Investigación en Atención Primaria realizó también espectometrías a varios meditadores de larga duración, algo que no se había hecho nunca. La idea vino a raíz de un movimiento muy importante en psiquiatría y psicología, el 'Mindfulness', que asegura que la meditación ayuda a prevenir enfermedades psiquíatricas.

Los resultados fueron sorprendentes: los niveles de glutamato de estas personas eran notablemente inferiores a los de los sujetos normales, y mucho más bajos que los de los pacientes con fibromialgia. Por ello, se piensa que la meditación puede ser una terapia útil en esta enfermedad. El coordinador afirma que, según los estudios actuales: "Solo media hora de meditación en días alternos durante tres meses produce mejoras importantes, tanto como prevención como terapia complementaria", asegura.
Nuevos objetivos: TDH y psicoterapia por ordenador

Vistos los exitosos resultados de las espectometrías, la Unidad de Investigación en Salud Mental en Atención Primaria del Centro de Salud del Arrabal realizará la misma prueba en septiembre a 30 pacientes adultos con TDH (déficit de atención con hiperactividad). Con esta tecnología, esperan poder localizar las áreas cerebrales alteradas.

"Hasta ahora el TDH no se cura, solo se controla con fármacos del grupo de las anfetaminas pero permanece en la edad adulta, están mal tratados", especifica Marta Puebla, responsable del estudio. Esta alteración genética afecta a entre el 10 y el 15% de los niños, y por lo tanto existe un porcentaje muy elevado de adultos, muchos de ellos no diagnosticados. "Si un niño tiene TDH uno de los dos padres suele tenerlo también", avanza García Campayo.

Además, M. Cruz Pérez Yus cuenta que en septiembre empezará a probarse la psicoterapia por ordenador en pacientes con depresión leve o moderada: "Son personas que necesitarían apoyo psicológico pero no pueden acceder porque la lista de espera para psicoterapia puede ser de años", cuenta la encargada del estudio. "El programa de ordenador que hemos desarrollado consiste en una serie de tareas cognitivas y material audiovisual, además de apoyo psicológico por internet. Sería el apoyo al tratamiento farmacológico, el complemento que necesitan", cuenta la psicóloga.
En caso de querer participar como paciente voluntario en alguno de estos estudios, contactar con investigaprimaria@gmail.com