PRESTACIONES DE LA SEGURIDAD SOCIAL

INTRODUCCION

Asistimos, hoy en día,como consecuencia de múltiples factores (población cada vez más vieja, mejores y mayores recursos y sistemas de protección de la salud por parte del Estado,aparición de nuevas enfermedades, también de nuevos tratamientos, etc.) a un desarrollo del sistema público de Seguridad Social,y paralelamente a un aumento cuantitativo y cualitativo del DERECHO DE SEGURIDAD SOCIAL, es decir, del conjunto de normas jurídicas que regulan las distintas prestaciones,contributivas o no, que el Estado “ofrece” a los ciudadanos con problemas de salud.

Por tanto el SISTEMA DE PRESTACIONES PUBLICAS cada vez es más complejo tanto por el número de las mismas como por los requisitos exigidos para tener derecho a las distintas prestaciones. Entre estas distinguimos dos grupos fundamentales: PRESTACIONES CONTRIBUTIVAS, reservadas para aquellas personas que acreditan unas determinadas cotizaciones a un Régimen de Seguridad Social (Incapacidad Temporal, Incapacidad Permanente, Jubilación, Viudedad, Orfandad, Desempleo, etc.) y PRESTACIONES NO CONTRIBUTIVAS, para aquellos que carecen de las cotizaciones exigidas (Incapacidad, Jubilación, etc.).

Nos limitaremos a analizar esquemáticamente, los problemas y especialidades que plantea una de las enfermedades nuevas, LA FIBROMIALGIA, con un aumento espectacular en los últimos años del número de casos diagnosticados, y el sistema público de reconocimiento y declaración de una situación de INCAPACIDAD PERMANENTE tanto en su modalidad contributiva como en la no contributiva, que lleva aparejada su correspondiente pensión y su posterior control judicial.

INCAPACIDAD PERMANENTE: CONCEPTOS LEGALES Y NOTAS DOCTRINALES Y JURISPRUDENCIALES

En su modalidad CONTRIBUTIVA, define la Ley General de Seguridad Social Art. 136.1 la Incapacidad Permanente como: “la situación del trabajador que después de estar sometido al tratamiento prescrito y de haber sido dado de alta medicamente presenta reducciones anatómicas o funcionales graves, susceptibles de determinación objetiva y revisiblemente definitivas que disminuyan o anulen su capacidad laboral.”

En su modalidad NO CONTRIBUTIVA, Art. 136.2 L.G.S.S. “podrán ser constitutivas de invalidez las deficiencias previsiblemente permanentes, de carácter físico o psíquico, congénitas o no, que anulen o modifiquen la capacidad física, psíquica o sensorial de quienes las padecen”.

Entre las NOTAS DOCTRINALES Y JURISPRUDENCIALES (Criterios de Especialistas en la materia y de los Tribunales de Justicia), que sobre los citados conceptos legales, fundamentalmente el concepto contributivo, destacamos las siguientes:

• Sometimiento a tratamiento médico.
• Lesiones irreversibles,susceptibles de determinación objetiva y previsiblemente definitivas.
• Disminución o anulación de la capacidad laboral:
• la invalidez contributiva siempre guarda relación con un trabajo, mientras que la no contributiva se relaciona con las aptitudes que una persona tiene para afrontar las Actividades de la Vida Diaria: deambular, asearse, alimentarse,etc.
• Existencia de incapacitados más que de incapacidades:
• la misma enfermedad no afecta de igual manera a todas las personas.
• Valoración conjunta de la dolencias y no de cada una de ellas por separado y de los factores de la persona: formación, edad, tipo de trabajo, etc...

PROCEDIMIENTOS DE DECLARACIÓN: ADMINISTRATIVO Y JUDICIAL

EL PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO, EN SU MODALIDAD CONTRIBUTIVA, es decir si tenemos el período de cotización suficiente, y refiriéndonos a una contingencia de enfermedad común, exige una previa situación de Incapacidad Temporal (baja médica) proceso dirigido a recuperar la salud perdida, bajo control médico de los facultativos del SESPA, y con prestaciones a cargo del Instituto Nacional de la Seguridad Social. Si agotado el tiempo máximo (12 meses más prórroga de otros seis meses) o bien antes de agotar los citados plazos, a decisión del inspector médico del Servicio Público De Salud o del propio interesado, se entiende que las lesiones son irrecuperables y previsiblemente definitivas, se inicia un proceso de declaración, previa solicitud, a cargo de un organismo adscrito al I.N.S.S., el EQUIPO DE VALORACIÓN DE INCAPACIDADES (E.V.I.) que después de un examen médico (reflejado en un Informe Médico de Síntesis) y teniendo en cuenta todos los antecedentes de la persona, informes médicos aportados, tipo de trabajo, etc., emite una propuesta la cual va a determinar una RESOLUCIÓN DEL INSS que reconocerá o denegará la solicitud de INCAPACIDAD PERMANENTE y si la reconoce le otorgará un grado con sus correspondientes prestaciones: PARCIAL (indemnización de 24 mensualidades de la base reguladora), TOTAL, ABSOLUTA O GRAN INVALIDEZ (que llevan aparejadas pensiones en cuantía del 55%, 100% o 150% respectivamente) en función del alcance de la patología en relación con las distintas actividades profesionales.

Esa declaración puede ser objeto de REVISIÓN por agravación/mejoría o error de diagnóstico, en tanto el beneficiario no haya cumplido la edad de 65 años.

El Proceso Judicial, se inicia mediante demanda ante un Juzgado de lo Social, si no estamos conformes con la citada Resolución. Previamente, en el plazo de 30 días, hay que interponer frente a la misma un recurso, que se denomina RECLAMACIÓN PREVIA (un último intento de que la Administración estime nuestras pretensiones) y una vez denegado el mismo o si no contestan en un plazo determinado, se formula una Demanda ante el Juez de lo Social, la cual dará origen a un proceso judicial (con juicio oral) que terminará por medio de una decisión del JUEZ que se llama SENTENCIA.

Aún ésta, si no estamos conforme con la misma, puede ser recurrida al TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA, Sala de lo Social, de cada respectiva Comunidad Autónoma.

EL PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO EN SU MODALIDAD NO CONTRIBUTIVA, es decir para aquellas personas que no acreditan un mínimo de años cotizados a la Seguridad Social, la gestión corresponde actualmente al Principado de Asturias, a través de la Consejería de Bienestar Social.

Ante este organismo se solicita el reconocimiento de una MINUSVALÍA, aportando la documentación médica que avale las lesiones o enfermedades, y previo examen de un Tribunal Médico, aquí denominado E.V.O., y que a diferencia del EVI, valora conforme a un Baremo de Enfermedades previamente establecido (R.D. 1971/1999).

El procedimiento administrativo termina con una Resolución en la que, para tener derecho a una pensión de estas características, necesitamos que nos reconozcan un grado de minusvalía igual o superior al 65%.

No obstante, si acreditamos un grado igual o superior al 33% ya reconocen a la persona la condición legal de minusválida, que si bien no da derecho a pensión, si implica otra serie de beneficios: fiscales, sociales, etc...

El proceso judicial ante la jurisdicción social no tiene especialidades respecto al anterior, al cual por tanto nos remitimos a lo ya relatado.

FIBROMIALGIA Y PROCEDIMIENTO DE INCAPACIDAD: Problemas planteados

La enfermedad o síndrome fibromiálgico si es la patología básica que afecta al enfermo, presenta una serie de “dificultades” en orden a la declaración (tanto administrativa como judicial) de la incapacidad dada tanto la definición legal como las notas doctrinales y jurisprudenciales a las que nos hemos referido, estas son las siguientes:

• Se exige que la enfermedad o patología sea “susceptible de determinación objetiva”: es decir no basta la referencia a una sintomatología, es necesario la existencia de una prueba diagnóstica que permita identificarla sin género de dudas. Sin embargo la fibromialgia es una enfermedad de etiología desconocida y no existe ninguna prueba diagnóstica de las tradicionalmente denominadas objetivas que permita identificarla, salvo por sus síntomas (muy variados) y una exploración médica de “puntos de dolor”.
• Agotamiento del proceso terapéutico: Alta Médica. Se exige que el tratamiento médico esté agotado y que la patología sea previsiblemente definitiva. La fibromialgia es en principio una enfermedad crónica. En general los tribunales vienen exigiendo un tratamiento médico especializado y continuado en el tiempo de al menos 2 años de evolución.
• Reducciones Anatómicas y/o funcionales: la enfermedad incapacitante ha de provocar reducciones o limitaciones objetivas. No basta alegar dolor (de momento no existe el
• “dolorómetro”) o cansancio generalizado. Hay que incidir en las posibles secuelas o digamos efectos secundarios.
• Prueba Informes Médicos: es preciso tener informes de especialistas (en el caso de la fibromialgia, reumatólogos o internistas), a ser posible de la Sanidad Pública, y lo ideal sería que el especialista que nos trata compareciese ante el Juez, en el juicio (prueba pericial medica) para comentar nuestro caso y señalar cuáles son las limitaciones concretas que nos provoca nuestra enfermedad.
• Previsiblemente definitivas: se exige que nuestra enfermedad sea razonablemente definitiva a criterio médico, en el caso de la fibromialgia, su curación en la mayor parte de los casos sigue siendo una incógnita.

SITUACION ACTUAL EN LOS TRIBUNALES DE JUSTICIA. DESARROLLO REGLAMENTARIO DE LA ACTUAL LEY

Pese a todas las dificultades relatadas, que no son pocas, los Tribunales de Justicia van dictando sentencias, reconociendo las condición de inválidos de personas aquejadas de fibromialgia. No vamos a citar ejemplos concretos, serían numerosos, pero sí, a mi juicio, las causas o motivos de estas sentencias estimatorias.

Hay una apreciación jurisprudencial del dolor como secuela altamente incapacitante cuando no se basa en las meras manifestaciones subjetivas del paciente; hay cada vez mejores informes de especialistas reumató-logos sobre la enfermedad y sus múltiples consecuencias; hay enfermedades asociadas a la fibromialgia (reumáticas, ansioso depresivas), que aparecen junto con ésta y tienen una prueba más fácil y por tanto una valoración judicial más sencilla; Las sentencias se suelen dictar en casos en los que el paciente tiene una profesión de un indudable contenido físico o manual y por último la investigación sobre la fibromialgia está avanzando (R.M.N. craneales que acreditan mayor dolor, estudios, artículos, etc), lo cual hace sensibilizarse a la opinión pública en general y ayuda a una mejor valoración social de la enfermedad.

Sin embargo el futuro más inmediato pasaría, en mi opinión, por un reconocimiento legal pleno e inequívoco de la FIBROMIALGIA COMO UNA ENFERMEDAD INCAPACITANTE que en este caso creo puede tener acomodo en el futuro y necesario desarrollo reglamentario de la redacción actual de la Ley General de la Seguridad Social, la cual no contiene un listado o baremo de enfermedades limitándose a criterios generales sobre lo que se considera una incapacidad.

Sin embargo, la Ley 24/1997 de 15 de julio de Consolidación y Racionalización del Sistema de Seguridad Social, introdujo un nuevo artículo en la Ley General de la Seguridad Social (art. 137) con una nueva redacción, en la cual se establece que “la calificación de la incapacidad permanente en sus distintos grados se determinará en función del porcentaje de reducción de la capacidad del trabajo que reglamentariamente se determine” y en su apartado 3, sigue diciendo: “La lista de enfermedades, la valoración de las mismas y la determinación de los distintos grados de incapacidad... serán objeto de desarrollo reglamentario por el Gobierno, previo informe del Consejo General del Instituto Nacional de la Seguridad Social”.

Desarrollo reglamentario, aún pendiente de producirse y donde sin duda podría tener acomodo una definición y valoración expresa de la fibromialgia como enfermedad incapacitante.

Fdo. Eduardo López Suárez
Abogado Laboralista.
Colaborador de LAR

Fuente: http://www.ligareumatologicaasturiana.com/publicaciones/archivos/1_0.pdf