La
hipotensión que sufren con mayor frecuencia los ancianos y que puede
conllevar consecuencias serias, como las caídas, es la llamada
hipotensión ortostática. Ésta se define como una caída de la
presión arterial sistólica mayor o igual a 20 milímetros de
mercurio (mm Hg) o de la presión arterial diastólica mayor o igual
a 10 mm Hg que ocurre en los 3 minutos posteriores de pasar de estar
tumbado a estar de pie.
Las
causas de hipotensión ortostática son múltiples. A grandes rasgos
se podrían clasificar en neurogénicas y no neurogénicas. Éstas
son, resumiendo:
Causas
neurogénicas
- Primarias:
- Alteración vegetativa en enfermedad de Parkinson.
- Disautonomías agudas o subagudas.
- Fallo autónomo puro o atrofia multisistémica.
- Secundarias:
- Síncope vasovagal o miccional.
- Alteración periférica: diabetes mellitus, amiloidosis, alcoholismo crónico, otras neuropatías.
- Alteraciones centrales: tumores, degeneración senil.
- Alteraciones espinales.
Causas
no neurogénicas
- Disminución del volumen intravascular
- Pérdida de sangre o plasma: hemorragias, quemaduras, hemodiálisis.
- Pérdida de sales minerales: gastroenteritis aguda, ingesta inadecuada, anorexia.
- Vasodilatación: alcohol, calor ambiental, fiebre, urticaria severa.
- Patología cardíaca: insuficiencia cardíaca, arritmias.
- Fármacos
Dentro
de las causas no neurogénicas cabe destacar, por su gran
importancia, la hipotensión ortostática producida por fármacos.
Estas sustancias puede que sean utilizadas propiamente como
hipotensores o que tengan la hipotensión como un efecto secundario.
En general se pueden dar tres mecanismos de hipotensión: disminución
del volumen sanguíneo total (diuréticos), producción de
vasodilatación (nitritos) o interferencia con los reflejos
barorreceptores (antidepresivos, sedantes).
Cuando
un adulto sano se incorpora de una posición supina a una posición
erguida, alrededor de 500-700 ml de sangre quedan acumulados en la
circulación venosa de las extremidades inferiores, así como en la
circulación de las vísceras. Esta reducción puntual de la volemia
produce una drástica disminución del retomo venoso al corazón y
una caída de su eficiencia. Esto produce una reacción generalizada
tanto neurológica como cardiovascular e incluso muscular para
mantener la presión arterial dentro de los límites necesarios para,
al menos, asegurar la circulación cerebral.
La
edad avanzada, los fármacos y ciertas enfermedades pueden favorecer
la hipotensión. Esto hace que el anciano sea muy susceptible a
sufrir clínica de hipotensión ortostática, ya que es en esta
franja de edad en la que se consume mayor número de medicamentos.
Además, en el anciano ocurren toda una serie de alteraciones debidas
a la edad, tanto en el sistema cardiovascular como en la capacidad de
reacción del sistema nervioso.
La
clínica de la hipotensión ortostática deriva de la disminución
del aporte de sangre a los tejidos, especialmente de la isquemia
cerebral transitoria acompañante, a parte de los síntomas asociados
a las posibles etiologías, antes comentadas. Cabe destacar que hasta
en un 50% de pacientes sintomáticos puede aparecer pérdida de
consciencia y caídas asociadas a la misma. En enfermos cardiópatas
la disminución de la cantidad de sangre bombeada por el corazón y
la taquicardia reactiva resultante pueden provocar clínica anginosa.
En
general, la clínica más habitual de la hipotensión ortostática es
la siguiente:
- Mareos, inestabilidad, vértigo posicional, caídas.
- Marcha inestable, inseguridad.
- Perdida de consciencia, síncopes.
- Taquicardia, palidez, angina de pecho.
- Visión borrosa, manchas negras o defectos en la percepción de colores e imágenes.
- Acúfenos.
Como
norma general sólo debe tratarse la hipotensión ortostática
sintomática, siendo el objetivo terapéutico en la mayoría de los
casos la eliminación de los síntomas con independencia de las
cifras tensionales.
La
educación del paciente con hipotensión ortostática es un elemento
de la mayor importancia. Además de una explicación clara de la
naturaleza de sus síntomas, las medidas generales a aplicar pueden
categorizarse en cuatro grupos: a) evitar actividades o hábitos que
pueden precipitar o agravar la hipotensión postural; b) normalizar
el volumen circulante y evitar sus fluctuaciones; c) usar prendas
compresivas; y d) evitar medicaciones nocivas.
El
paciente debe aprender a descomponer el movimiento de incorporarse de
la cama en dos movimientos, tumbado-sentado y sentado-de pie, dejando
pasar varios minutos entre una y otra postura. Además, debe evitar
permanecer de pie inmóvil por mucho tiempo, el esfuerzo físico
intenso, el ejercicio isométrico, la exposición a ambientes
calurosos y húmedos y la ingesta de comidas copiosas. Los paseos y
la natación son medidas terapéuticas aconsejables, siempre que se
practiquen en grado ligero y según tolerancia.
La
administración de diuréticos debe suprimirse y conviene instaurar
una dieta abundante en líquidos y sin restricción en la ingesta de
sal. También conduce a una mayor expansión del volumen
intravascular el dormir por la noche con la cabecera levantada de 25
a 30 cm, por mecanismos hormonales de compensación cardiovascular.
Mejorar
el retorno venoso durante la bipedestación se consigue mediante el
uso de medias elásticas de presión gradualmente decreciente desde
los tobillos y que se prolongan hasta la cintura. Dichas prendas
deben ser colocadas por la mañana mientras el paciente está aún
acostado y retirarse antes de acostarse por la noche.
Se
debe dejar claro a los pacientes desde el principio que el
tratamiento de la hipotensión ortostática, en especial la debida a
disfunción vegetativa, suele ser difícil e imperfecto. Con
frecuencia, los fármacos deben ser administrados en combinación,
como en la hipertensión esencial. Por esto el tratamiento debe
basarse principalmente en la terapia no farmacológica.
Dra.
Montse Queralt
Especialista en Medicina de Familia y Geriatría
Médico Consultor de Advance Medical
Especialista en Medicina de Familia y Geriatría
Médico Consultor de Advance Medical
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