Tribuna de Opinión: José Ramón
Repullo
Sanidad Pública 2013: soportando carga
de la Privada y aguantando sus impertinencias
El Dr. José Ramón Repullo cuestiona
el papel de la sanidad privada en el SNS y en concreto su
posicionamiento actual que, según el experto, se vuelve cada día
más beligerante contra la Sanidad Pública
A continuación se reproduce el
artículo íntegro:
Creo que nunca he sido particularmente
injusto con la Sanidad Privada; tiene su espacio, y mejor que lo haga
bien. Su crecimiento denotaría: a) que lo está haciendo mejor y
atrae a nuevos clientes; b) que la Sanidad Pública lo está haciendo
mal; o c) que la renta disponible de las familias ha crecido tanto
como para que dedique parte a consumos sanitarios. El interés
general estriba en que tanto la privada como la pública funcionen
correctamente; pero muy en particular que la Sanidad Pública
funcione bien, porque la gran mayoría de la población nunca podrá
pagarse los servicios de la Sanidad Privada.
La Sanidad Privada no es homogénea:
habría una "privada pura" o independiente, formada por
aseguradoras, centros y servicios que atienden a pacientes que pagan
con su dinero (directamente o con una póliza prepago). Otra
combinaría lo anterior con el trabajo para la Sanidad Pública a
través de los conciertos o contratos de servicios: aquí el dinero
sería público y la prestación privada. Y, desde hace algo más de
una década, existe un nuevo tipo de centros privados que en casi su
totalidad se financian con dinero de la Sanidad Pública, que de
hecho les ha otorgado un monopolio asistencial de una población
(concierto substitutorio o concesión administrativa para la
asistencia sanitaria).
La Sanidad Privada tampoco es homogénea
en sus intereses: hay un sector benéfico que no reparte dividendos a
accionistas, y otro con ánimo de lucro que tiene socios, a veces muy
lejanos (tanto al sector sanitario como a los problema de nuestro
país); y también existe otro sector de patrimonio profesional,
donde grupos de facultativos se asocian para practicar la medicina (y
el ánimo de lucro tiende a estar mitigado por el profesionalismo, la
deontología y la reputación).
Desde hace algún tiempo la Sanidad
Privada quiere crecer. O tiene miedo a que la crisis económica haga
retroceder a las familias en su gasto sanitario privado, y favorezca
que la Sanidad Pública se repliegue para proteger sus activos (y use
más y mejor sus servicios en detrimento de la contratación
externa). Es comprensible la preocupación. La estrategia de crear un
lobby como el IDIS (Instituto para el Desarrollo e Integración de la
Sanidad) no es mala idea, sobre todo si se pretende reivindicar los
buenos servicios que se prestan, estimular la calidad, promover
mejoras en la Sanidad Privada, e incluso hacer "marketing"
a potenciales usuarios.
Pero venimos observando que el discurso
del IDIS va siendo cada vez más beligerante contra la Sanidad
Pública, reivindicando cada vez más expresamente un cambio de
modelo que trasvase activamente la responsabilidad (y el dinero) de
la prestación de servicios desde el financiador público al
proveedor privado. Sostengo la tesis de que esta estrategia es miope,
errónea y perjudicial para el interés general.
a) Miope, porque si se diera este
trasvase de responsabilidad y financiación, se generaría un
problema inmediato en cómo mantener los activos sanitarios que hoy
existen en el sector público (centros, instalaciones, especialistas,
tecnologías, organización, etc.)
El dinero ni se crea ni se destruye,
sólo cambia de bolsillo; y en tiempos de crisis más bien se va
escapando de los bolsillos por orificios que practican los
responsables de hacienda. Por ello, objetivamente, se quiera o no se
quiera, una política de trasvase de fondos de la prestación pública
a la privada supone erosionar significativamente la red sanitaria
pública. No querer ver este fenómeno sería miope cuando menos (por
no hablar de una interesada cortedad visual para desentenderse de las
repercusiones generales de algo que nos beneficia).
b) Errónea, porque en su argumentación
hace extrapolaciones no válidas sobre los beneficios para la
sociedad que resultarían de generalizar la sanidad privada y
extender las ventajas observables hoy en el segmento de práctica
médica privada.
Pongamos un ejemplo; en el informe del
IDIS (Estudio RESA 2012) se muestran como resultados de calidad y
eficiencia la ausencia de demora en la citación de pruebas, el
tiempo rápido de primera atención en urgencias, o la reducida
espera media quirúrgica: estos parámetros están claramente
vinculados al tipo de retribución (pago por acto) y a la posición
asistencial (demanda segmentada del subsector privado); si se
extendiera al conjunto de la población habría que instaurar el pago
presupuestario (o techos de volumen de actividad facturable) y la
puerta del hospital debería recibir "demanda total" (con
todas las comorbilidades clínicas y sociales). ¿Podría mantenerse
el pago por acto o procedimiento al extenderse a toda la población?:
ningún ministro de hacienda lo aceptaría en esta época,
pero, mirando a países con facturación abierta de los proveedores
(Estados Unidos) o con facturación vinculada a volumen (Alemania y
Francia) nos encontramos gastos sanitarios muy superiores, y
resultados en salud iguales o peores. Por lo tanto, la generalización
macro, invalida las ventajas micro que se observan en un subsector y
genera un crecimiento ineficiente del gasto.
Otra falacia del particularismo no
generalizable se produce cuando se afirma que la sanidad privada
podría "liberar" la presión económica del sector público
en una cuantía equivalente a una amplia fracción del per-cápita
actual del gasto sanitario público, con sólo dejar que nuevos
colectivos migraran con la cuota pública bajo el brazo hacia el
aseguramiento privado (al estilo del mutualismo administrativo de los
funcionarios del Estado o de las antiguas colaboradoras). Con este
"opting out" pasa lo mismo: sólo puede funcionar a pequeña
escala, y para colectivos que, en general, tienen rentas medias
mayores y riesgos sanitarios menores. Recordemos, además, que en la
actualidad el mutualismo administrativo tiene una válvula de
seguridad, consistente en usar al Sistema Nacional de Salud como
proveedor alternativo (cambios una vez al año) o complementario (uso
combinado en la unidad familiar, y cobertura en zonas remotas donde
no llegan las aseguradoras privadas).
Por lo tanto, es erróneo
generalizar las ventajas que se dan en segmentos delimitados, máxime
cuando la Sanidad Pública se utiliza de sumidero de la entropía
(desechos de desorden) que todo subsistema genera. Buena parte de las
ineficiencias que exhibe la pública se producen precisamente por
hacerse cargo de cubrir la demanda total de la población y de los
subsistemas existentes: dicho en otras palabras: se pueden conseguir
los mejores precios en una maternidad privada, si se tiene una
incubadora de trasporte y se envían los neonatos patológicos al
hospital general vecino.
c) Perjudicial para el interés
general, porque rompe el actual equilibrio sin mejorarlo y disipa las
energías necesarias para reformar la red sanitaria pública:
Trasatlánticos y lanchas rápidas: el
equilibrio que hoy tenemos se mantiene porque hay "grandes
transatlánticos y cargueros" que cubren diversas funciones para
las que se requiere un tamaño importante; algunas son "terciarias":
docencia (grado, especializada y postgrado), investigación, alta
especialización, soporte de instituciones científicas y
profesionales, etc.); otras son "primarias y secundarias":
atención primaria suburbana y rural, centros de media y larga
estancia, salud mental, hospitales en lugares remotos, servicios de
urgencia y emergencia, etc. Y, porque existen estos transatlánticos
y cargueros pueden funcionar las "lanchas rápidas"
mostrando la vistosidad de su velocidad y maniobrabilidad.
La sanidad pública como soporte
laboral: si analizamos el equilibrio con mayor profundidad, además
vemos que muchos de los tripulantes de estas embarcaciones
ligeras se apoyan y descansan (retribuciones, seguridad social,
estabilidad laboral...) en los grandes barcos de la sanidad pública.
No entraremos a juzgar si esta dependencia es parasitaria (free-rider
o polizón), porque en justicia habría que exponer el
aprovechamiento que la sanidad pública hace de la existencia de la
privada, para disipar la tensión de los bajos sueldos de los médicos
o para derivar demandas de medicina satisfactiva o de menor
complejidad de un sector de potenciales usuarios.
Equilibrio no saludable pero
empeorable: Este equilibrio no es virtuoso y plantea problemas de
ética, equidad y eficiencia; pero hay que tener cuidado, porque todo
problema es susceptible de empeorar. Y ya estamos viendo que los
cantos de sirena de una sanidad privada de "todo a 800 euros"
(en vez de a 1200 per cápita, farmacia incluida) atraen a muchos
políticos, que actúan cual navegantes incautos o desesperados. Y
estos cantos llevan a abandonar la tarea de llevar la nave de la
gestión pública a buen puerto: porque el interés general exige
cambiar activamente la estructura, organización y funcionamiento de
los centros y servicios públicos para que puedan gestionar los
recursos con la autonomía suficiente como para orientar la acción
localmente y conseguir más efectividad, eficiencia, seguridad y
calidad.
Conflictos de interés en alza: el
inteligente Ulises, cuando iba a cruzar el mar de las sirenas cuyos
cantos enloquecían a los hombres, mandó tapar con cera los oídos
de su tripulación, y el mismo se hizo atar al mástil para poder
escucharlos y no sucumbir a la tentación de arrojarse a las aguas.
Me temo que nuestros cuadros políticos y gestores ni tienen tapados
los oídos, ni están amarrados a ningún mástil; y la puerta
giratoria demuestra una peligrosa capacidad de cambiar de bando según
soplan los vientos. Y esto sí que es un problema de buen gobierno
que afecta en la médula al interés general: mi convicción personal
es que en Valencia y Madrid, Ulises trabaja desde hace tiempo
pensando más en las sirenas que en su propia nave.
Malos tiempos corren, pues. Hemos de
trabajar en tres dimensiones a la vez, y esto añade dificultad: en
el corto plazo aceptando medidas sensatas y proporcionadas de ajuste
a los problemas presupuestarios, precisamente para defender lo
esencial; para que el medio plazo exista, debemos iniciar ya una
práctica reformista, que consiste en hacer lo que ya sabíamos que
había que hacer para mejorar nuestros servicios públicos de salud
(y que siempre dejamos para otro momento por los costes de
trasformación que había que asumir...) y que ahora ya no queda más
remedio; y, finalmente, ser capaces de mirar a la siguiente
generación y cambiar las reglas de juego: hace falta un
regeneracionismo sanitario, al cual debemos convocar también a la
sanidad privada, para encontrar equilibrios más virtuosos que los
actuales, y en los cuales encontremos una ganancia neta de eficiencia
social, equidad y calidad respecto a la situación actual.
Difícil reto regeneracionista, para el
cual habría que colgar un anuncio que dijera: "se busca gente
decente, valiente y con capacidad para sacrificar su confortable
malestar actual por un futuro más justo y sostenible, de realización
incierta, que quizás no lleguen a disfrutar, y que con seguridad
nadie les va a agradecer que lo hayan conseguido".
Pero, en el corto plazo, bien vendría
que los adalides de la sanidad privada no añadieran más leña al
fuego; bien van servidos con el apoyo y soporte que hoy les presta el
servicio público de salud: por favor, ahórrense las falacias y las
impertinencias.
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