8
enero 2013
Vicenç
Navarro –
Consejo
Científico de ATTAC España
Este
artículo critica los recortes en el sector sanitario público de
España que afectan muy negativamente la universalidad y la calidad
de tal sector.
La sanidad pública española es la
menos financiada de la UE-15 (el grupo de países de la Unión
Europea que tienen un desarrollo económico similar al de nuestro
país). En 2008 (cuando se inició la crisis), se gastaba sólo un
6,5% del PIB, comparado con un 7,3% en el promedio de la UE-15. El
bajo gasto sanitario en España explica que tenga también un gasto
privado elevado, el más alto de la UE-15. De todo el gasto sanitario
español en 2008, el 71,6% era público y el 28,4% era privado (el
público era el porcentaje más bajo, y el privado el más elevado de
la UE-15). Los recortes en la sanidad pública conllevarán un
incremento notable del peso del sector privado cuyo tamaño ya es muy
elevado.
Tales datos muestran claramente la
falsedad de la postura sostenida por los economistas y políticos
conservadores y liberales (en realidad, neoliberales) que justifican
los enormes recortes de gasto público sanitario que están
ocurriendo en España y en Cataluña con el argumento de que el
sector sanitario público está hipertrofiado y necesita una
reducción para sanearlo. Los datos señalan lo opuesto. La sanidad
pública en España y en sus CCAA está profundamente subfinanciada.
En realidad, España se gasta en
sanidad una cantidad menor de lo que debiera gastarse por su nivel de
riqueza. Su PIB per cápita ya es el 94% del PIB per capital promedio
de la UE-15. En cambio, su gasto sanitario público per cápita es
sólo el 79,5% del gasto sanitario público promedio de la UE-15. Si
en lugar de 79,5% fuera el 94%, España se gastaría 13.500 millones
de euros más de los que se gasta. No es, pues, tampoco cierto, que
España se gaste demasiado o que se gaste más de lo que España
puede pagar. En realidad, los recursos existen. Lo que ocurre es que
el Estado no los recoge. Y esto es de lo que no se habla ni en los
forums mediáticos ni políticos del país. La postura, claramente
ideológica, surgida del dogma neoliberal, y reproducida en los
medios de mayor difusión, es que la sanidad debe adelgazarse,
añadiéndose además (con cierto cinismo) que se necesita reducir
tal gasto para “salvarla”. Tales recortes están afectando
seriamente la calidad de la atención pública sanitaria, generando
una mayor demanda por la sanidad privada (objetivo clave pero no
explícito en gran parte de estos recortes).
La
presión de los mercados financieros como causa de los recortes de
gasto sanitario. La falsedad de este argumento
Conscientes de la gran impopularidad de
tales recortes, las fuerzas políticas conservadoras y neoliberales
que las están imponiendo los justifican con los argumentos de que
tienen que realizarse debido a la presión de los mercados
financieros y/o de la Troika (la Comisión Europea, el Banco Central
Europeo (BCE) y Fondo Monetario Internacional (FMI) y/o del gobierno
Merkel que lidera las propuestas de austeridad de gasto público
social en la Eurozona. Por mucho que parezca sorprendente, tal
aseveración es errónea y, a la luz de los datos existentes, poco
creíble. Un cálculo del tamaño que el Estado (central y
autonómico) quiere ahorrarse con tales recortes nos lleva a una
cifra de alrededor de 6.000 millones de euros. Pero tal reducción
del déficit podría haberse conseguido, no a través de los recortes
sanitarios, sino mediante el aumento de impuestos que afectan
primordialmente a las rentas superiores, tal como el impuesto de
patrimonio (2.100 millones), manteniéndolo en lugar de eliminarlo
tal como se ha hecho; el impuesto de sucesiones (2.552 millones),
eliminando su reducción aprobada, por cierto, por los partidos que
están apoyando los recortes; y el impuesto de las grandes empresas
(5.300 millones) que facturan más de 150 millones de euros al año
(0,12% de todas las empresas), anulando la bajada de tales impuestos,
también aprobada por tales partidos. El hecho de que tales
alternativas –la subida de impuestos- hubieran recaído
primordialmente en sectores de la población (las clases pudientes),
que, aún cuando sean minoritarios, tienen una enorme influencia
política, habiendo gozado históricamente de grandes privilegios
fiscales, explica que ni siquiera se considere, optando, en cambio,
por la reducción del déficit público del Estado mediante recortes
del gasto público social que financia el Estado del Bienestar
utilizado por la mayoría de la población. Ello señala el poder
diferencial que las distintas clases sociales tienen sobre el aparado
del Estado, tanto central como autonómico.
Las CCAA no pueden excusar tales
recortes en su teórica imposibilidad para generar recursos. Las CCAA
tienen autoridad fiscal y pueden introducir impuestos. Así, la
Generalitat de Catalunya tiene la potestad para elevar la mayoría de
impuestos, incluyendo el IRPF, el impuesto de sucesiones y
donaciones, impuestos finalistas, impuestos sobre el patrimonio, y
tributos sobre el juego, entre otros, potestad que no ha utilizado
para reducir su déficit. En realidad, todos los recortes del déficit
de la Generalitat se han basado en recortar los gastos públicos
sanitarios (entre otros) sin intentar paliar este efecto,
incrementando los impuestos. Ha sido la región de la UE-15 que ha
sido más dura, motivo de orgullo de la opción gobernante de la
Generalitat, según su portavoz parlamentario Oriol Pujol “En el
sur de Europa no hay ninguna institución pública que actúe como lo
estamos haciendo en Cataluña. Lo que estamos haciendo desde Cataluña
es actuar de faro para todo el sur del Mediterráneo, porque no hay
nadie del sur de Europa, ni Grecia, ni Portugal, ni tan siquiera en
España, que se esté comportando con el coraje de CiU”. (El País,
09.11.11). Una situación un tanto semejante se está produciendo en
la comunidad de Madrid.
Aunque la protesta popular ha sido muy
intensiva, tal propuesta ha tenido poca repercusión en los medios,
incluyendo los medios públicos, siendo un caso claro los medios
públicos de la Generalitat, TV3 y Catalunya Ràdio, donde es
frecuente ver moderadores de tertulias que cobran 900.000 euros al
año, defender la necesidad de que las clases populares se aprieten
el cinturón.
Las
causas de la subfinanciación de la sanidad pública y de sus
recortes
Una causa de este bajo gasto público
sanitario es la concentración del poder político y mediático en el
25% de la población española que se resiste a pagar el mismo nivel
de impuestos que el promedio de la UE-15 y cree erróneamente que no
queda afectada por la pobreza de la sanidad pública al utilizar la
privada. Tal visión, sin embargo, es profundamente errónea. La
pobreza de la pública les afecta, pues en caso de enfermedad crónica
y/o grave, la privada no podrá atenderles y terminarán en la
pública. La privada discriminará a favor de los casos leves. Y de
ahí el error de creerse que no les afecta. Sí lo hace, y mucho.
La sanidad privada es, en general,
mejor que la pública en aspectos importantes para el usuario, tales
como el confort (una cama por habitación), menor tiempo de espera, y
un tiempo promedio de visita más largo que en la medicina pública.
Pero la pública es mejor que la privada en la calidad del personal
profesional y asistencial, y en la riqueza de la infraestructura
técnica, lo cual explica que en casos que requieran mayor nivel de
atención tecnológica, la privada deriva los pacientes a la pública.
En realidad, la evidencia de que la calidad de la atención sanitaria
en las instituciones públicas o en instituciones sin afán de lucro
es mayor que en las instituciones con afán de lucro (es decir,
sociedades limitadas que tienen por objetivo maximizar los
beneficios) es robusta y abrumadora. En el conflicto calidad de
atención versus beneficios, los últimos siempre ganan. De ahí que
la mortalidad sea mayor en estos últimos. Esta polarización
pública/privada por clase social es perjudicial para todas las
clases, incluyendo las pudientes, que creen erróneamente ver
satisfechas sus necesidades en la sanidad privada.
El
error de la polarización social que se reproduce en la dicotomía
pública versus privada
Lo que el país necesita es una sanidad
multiclasista que tenga los atributos de la privada, manteniendo la
calidad de la pública. Pero ello requiere un gasto público mayor,
obtenido de una mayor recaudación de las rentas superiores. En lugar
de seguir este camino, las fuerzas conservadoras y neoliberales están
promoviendo políticas que polarizarán todavía más la sanidad
española. Mediante la desgravación del aseguramiento sanitario
privado están facilitando la privatización de la sanidad y su
polarización por clase social. Esta privatización, sin embargo, no
sigue la línea tradicional de desarrollo de instituciones privadas
como alternativa a las públicas. Hoy, la complejidad y carestía de
la medicina no permite establecer centros de financiación privada
que alcancen niveles de alta calidad y excelencia. De ahí que la vía
a seguir por la privada sea el desarrollar privilegios dentro de la
pública. De ello se deduce que se intente dar autonomía financiera
a los centros públicos sanitarios para que estos contraten con
aseguradoras privadas para el goce de privilegios dentro de la
pública. Esta es la estrategia neoliberal que se presenta bajo el
argumento de que se necesita dinero, mientras que la alternativa de
incrementar los impuestos ni siquiera es tenida en cuenta.
El
copago no es la solución
El gran debate en el sistema sanitario
se ha centrado en si hay que tener copago o no. La justificación de
que es importante hacer el copago de un euro para evitar el abuso del
sistema no tiene evidencia que apoye tal argumentación. En primer
lugar, pese a que se repite machaconamente que el ciudadano español
abusa del sistema público, los datos no lo confirman. El indicador
de 9 visitas por año (que contrasta con las 6 visitas del promedio
de la UE-15) tiene poco valor para demostrar tal supuesto abuso. En
realidad, estas 3 visitas extra son debidas más a la pobre
organización del sistema (las necesidades que los médicos firmen
partes y documentos que en otros países firman personal
administrativo) o a la sub-utilización de la enfermería en España,
forzando al médico a realizar tareas que en otros países hacen
otros profesionales. El hecho de que el médico tenga que ver muchos
pacientes no es tampoco un indicador de tal abuso. Referente a
desalentar el supuesto abuso (que no existe), el euro a abonar
tendría muy poco impacto desincentivador y únicamente podría
tenerlo para los sectores de bajos ingresos que son los que serían
más vulnerables a caer enfermos.
¿Cuál es el objetivo del copago? Me
parecería lógico que fuera ingresar más dinero al sector
sanitario, una necesidad clara en el subfinanciado sistema sanitario
español. Pero ahí el punto clave es cómo conseguir este dinero y
cuánto, temas que no se discuten. Implementar el copago en el
momento del servicio (mientras que se mantienen unos bajos ingresos
al Estado a través de impuestos), es hacer recaer la carga en los
usuarios en lugar de en todos los ciudadanos. Puesto que las clases
populares tienen más posibilidad de enfermar y utilizar los
servicios que las clases pudientes, incrementar el gasto en los
usuarios es aumentar todavía más la regresividad en la
financiación. De ahí que sería mucho más justo (y con mayor
capacidad recaudatoria) que se aumentaran los impuestos,
incrementando los impuestos finalistas y/o creando otros nuevos. Es
sorprendente que se haya tardado tanto en aumentar los impuestos del
tabaco y del alcohol. Pero hay otros impuestos finalistas, como el
aprobado en varias provincias en Canadá, en que todos los ciudadanos
pagan según su nivel de renta a la sanidad; o sancionar las
intervenciones sancionables según su nivel de renta, tal como ocurre
en Finlandia, en que las multas de tráfico se pagan según el nivel
de renta, pudiéndose dedicar tales recursos a la sanidad; o pedir
tres euros por cada vuelo que salga de aeropuertos del país
dedicándolo a sanidad, medidas todas ellas que serían altamente
populares. El hecho de que no se discutan y en su lugar se centre
todo el debate en el copago, es comenzar la casa por el tejado. El
mayor incremento de recursos a la sanidad debería proceder de la vía
impositiva, impuestos generales y finalistas. Y sólo cuando se
hubiera alcanzado un nivel mucho mayor, recurrir al copago. Pero
hacerlo al revés, es injusto y una manera de continuar protegiendo a
los que no pagan impuestos suficientemente, recargando en el usuario
tal déficit fiscal. Todo esto los economistas neoliberales –de los
cuales hay una elevada densidad en el área sanitaria- ni siquiera lo
entienden y no quieren considerarlo.
Por último, la consideración de que
hay que recortar para aumentar la eficiencia del sistema me parece
una incoherencia. Si hay despilfarro en el sistema, debe corregirse.
Pero asumir que este despilfarro es generalizado es reproducir el
sesgo anti público neoliberal que lleva el debate a discusiones
talmúdicas, irrelevantes en lugar de análisis rigurosos y serios
basados en evidencia. No hay –repito, no hay- ninguna evidencia de
que el sector público sea más ineficiente que el privado, o que
tenga más despilfarro. La evidencia existente muestra precisamente
lo contrario. Uno de los sistemas sanitarios más ineficientes es el
estadounidense, donde la mayoría de la financiación es privada. Es
el sistema más caro del mundo, representa ni más ni menos que el
16,7% del PIB norteamericano, y en cambio el 68% de la población
está enormemente insatisfecha. ¿Quieren aplicar aquel sistema a
España? Cuando estuve trabajando en la Casa Blanca, en el grupo de
trabajo liderado por la Sra. Clinton para hacer la reforma del
sistema sanitario, pude ver que EEUU, que tiene algunos de los
centros sanitarios mejores y más importantes del mundo, tiene en
cambio uno de los sistemas sanitarios más ineficientes e
insatisfactorios para la población, mostrando el dicho de Max Webber
de que la totalidad de un sistema no es la mera suma de sus
componentes. Los componentes pueden ser muy buenos y el sistema puede
ser muy malo. Y al revés. De ahí que el problema que tenga España
no es del sistema (como constantemente se señala), sino de su
financiación, además de la necesidad de mejorar sus componentes.
Creerse que los recortes mejorarán la situación es un profundo
error. Es el triunfo del dogma y de la fe sobre la razón y la
evidencia.
La sanidad española es buena (aunque
se exagera la valoración positiva que la población hace de ella).
No es cierto que es la mejor sanidad del mundo. Las encuestas señalan
que la ciudadanía le da un 6,2 en una escala de 0 a 10, lo que
quiere decir un aprobado, no un notable y todavía menos un
sobresaliente. Es el servicio público mejor valorado. Pero ello no
es suficiente. Pero la parte donde está menos valorada por el
usuario y el ciudadano, es precisamente en las partes (tales como
tiempo de visita y lista de espera) que puedan resolverse más
rápidamente con la corrección del enorme déficit del gasto
público. Y es en estos sectores donde los recortes están afectando
la calidad más rápidamente. El indicador más importante para medir
la calidad de un sistema sanitario no son los indicadores de
mortalidad (los servicios sanitarios tienen poco que ver con la
mortalidad de un país) sino los indicadores de satisfacción y
confort del usuario y del profesional. Y ahí estamos todavía muy
lejos de donde debiéramos estar. Y las medidas que se están
aplicando empeorarán todavía más la situación actual. Los
gobiernos socialistas a nivel de España y el gobierno tripartito en
Catalunya habían incrementado notablemente los recursos financieros
para la sanidad pública, reduciendo el enorme déficit de gasto
público sanitario que tiene España. Los recortes actuales
aumentaran enormemente este déficit, afectando negativamente el
bienestar y calidad de vida de las clases populares de nuestro país,
tanto en Catalunya como en el resto de España.
(Este
artículo es una versión modificada de un artículo publicado en El
Plural, el día 14 de noviembre de 2011)
Artículo
publicado en Público.es
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