- Incrementos de 100€ per capita en gasto de gestión pública se tradujeron en disminuciones de la mortalidad evitable, mientras que incrementos similares en el gasto de gestión privada no consiguieron dicho logro
- La gestión pública consigue mejores resultados en relación con la disminución de la mortalidad evitable que la gestión privada
- Los sistemas de salud privados no solo no son más equitativos, sino que ni siquiera confirmarían la supuesta superioridad de la gestión de la que siempre han hecho gala
07/01/2013
La reciente decisión de la Comunidad
de Madrid de privatizar la gestión de 6 hospitales y 27 centros de
salud ha hecho que cobre relevancia el interés por la organización
de los sistemas sanitarios.
Existen cuatro aspectos, al menos,
susceptibles de ser analizados en virtud de su titularidad pública o
privada: 1) financiación del sistema sanitario, 2) propiedad de las
infraestructuras, 3) control de la prestación de servicios y 4)
gestión de la provisión de servicios.
En este artículo (dividido en dos
partes) vamos a tratar de analizar cómo se comportan la gestión
pública directa frente a la gestión privada mediante concesiones en
relación a dos aspectos: los resultados en salud y los costes
derivados de la asistencia.
Resultados
en salud y titularidad de la provisión sanitaria.
La
variable principal que deberíamos estudiar y de la que menos datos
tenemos es qué resultados producen los diferentes modelos de gestión
sobre la salud de la población. En un artículo recientemente
publicado en el European
Journal of Epidemiology and Community Health (1)
se analizó la influencia de la provisión (pública o privada) sobre
la reducción de la mortalidad evitable en Italia cuando se
incrementaba el gasto sanitario per capita; como se observa en la
tabla (con datos extraídos de dicho estudio), incrementos de 100€
per capita en gasto de gestión pública se tradujeron en
disminuciones de la mortalidad evitable, mientras que incrementos
similares en el gasto de gestión privada no consiguieron dicho
logro.
Éste
es el único estudio disponible sobre resultados en salud según el
modelo de gestión; sin embargo, sí existen múltiples estudios que
analizan una de las variables que podrían explicar el porqué de
esta diferencia sobre la mortalidad evitable que situaría a los
modelos de gestión pública por encima de los de gestión privada:
el ánimo de lucro (es recomendable la lectura del artículo “La
salud de las naciones”
de Victor Lapuente en Piedras
de papel).
La gestión sanitaria privada se puede
llevar a cabo por empresas con ánimo de lucro o sin él; en el caso
de España, los casos más conocidos de modelos de gestión privada
(Modelo Alzira –grupo Ribera Salud- o concesiones gestionadas por
Capio o Sanitas) se tratan de empresas con ánimo de lucro.
Según varios estudios publicados sobre
la influencia del ánimo de lucro en la mortalidad general (2) y
específica para ciertos procesos (3) (4), aquellos centros
gestionados por empresas con ánimo de lucro tendrían una mayor
mortalidad que aquellos centros sin ánimo de lucro. El ejemplo mejor
estudiado a este respecto es el relacionado con la mortalidad
asociada a hemodiálisis. Como se observa en la gráfica, tomada de
un estudio de Devereaux et al publicado en JAMA en 2002 (3), existe
un incremento de mortalidad en los centros con ánimo de lucro frente
a los que carecen de él. Según explican los autores en el artículo,
observaron que estas diferencias podrían deberse a que los centros
con ánimo de lucro disponían de personal sanitario más escaso y
con menor formación, y además los tiempos de duración de la
diálisis fueron menores, factor descrito en la literatura como
posible causa de incrementos de mortalidad en estos pacientes.
En resumen, podríamos decir que la
evidencia de la influencia de la titularidad de la gestión sanitaria
sobre los resultados en salud es limitada y no tenemos datos de
nuestro país que analicen rigurosamente este aspecto, pero la
literatura internacional existente indica que: 1) la gestión pública
consigue mejores resultados en relación con la disminución de la
mortalidad evitable que la gestión privada y 2) el ánimo de lucro
se ha relacionado con incrementos en la mortalidad general y
específica con respecto a los centros sin ánimo de lucro.
La
equidad y la eficiencia de los sistemas sanitarios: ¿son
compatibles?
Cuando
se habla de los diferentes modelos sanitarios siempre se mencionan
los costes y la eficiencia, pero rara vez se oye hablar de los
resultados en salud y de la equidad. En la economía clásica, la
equidad quedaría representada como un aspecto que detraer a la parte
de resultados, de modo que un sistema más equitativo resultaría
menos eficiente; como explican Reidpath et al. en la revista BMC
(5),
en el ámbito sanitario la equidad ha de ser considerada como un
resultado más en salud, logrando su consecución un incremento de la
eficiencia de los sistemas sanitarios.
No
existen datos que muestren si la gestión sanitaria privada es más o
menos eficiente que la gestión sanitaria pública directa; los datos
que podemos encontrar sobre titularidad pública o privada en
relación a la equidad y la eficiencia son los que se publicaron
recientemente en la revista PLoS
medicine (6),
donde analizaban la influencia de los sistemas de salud sobre la
equidad y la eficiencia en países de renta media y baja según se
tratara de sistemas públicos o privados, concluyendo que no existen
datos que afirmen que los sistemas privados de salud sean más
eficientes que los públicos. Estos datos, unidos a otros estudios
que muestran mayores inequidades en la asistencia sanitaria en
sistemas privados de salud (7), señalarían que los sistemas de
salud privados no solo no son más equitativos, sino que ni siquiera
confirmarían la supuesta superioridad de la gestión de la que
siempre han hecho gala.
(1)
Quercioli C, Messina G, Basu S, et al. The
effect of healthcare delivery privatisation on avoidable mortality:
longitudinal cross-regional results from Italy:
1993-2003. J of Epidemiol & Comm Health. 2012
(2)
Devereaux PJ, Choi PTL, Lacchetti C, Weaver B, Schünemann HJ,
Haines T, et al. A
systematic review and metaanalysis of studies comparing mortality
rates of private for-profit and private not-for-profit hospitals.
CMAJ. 2002;166: 1399-406.
(3)
Devereaux PJ, Schunemann HJ, Ravindran N, Bhandari M, Garg AX, Choi
PTL, et al. Comparison
of mortality between private for-profit and private not-for-profit
hemodialysis centers: a systematic review and meta-analysis.
JAMA. 2002;288:2449-57.
(4)
Garg PP, Powe NR. Profit-making
in the treatment of chronic kidney disease: truth and consequences.
Semin Dial. 2001;14:153-156.
(5)
Reidpath D, Olafsdottir A, Pokhrel S, Allotey P. The
fallacy of the equity-efficiency trade off: rethinking the efficient
health system.
BMC public health, 12 Suppl 1(Suppl 1), S3.
doi:10.1186/1471-2458-12-S1-S3
(6)
Basu, S., Andrews, J., Kishore, S., Panjabi, R., & Stuckler, D.
(2012). Comparative
performance of private and public healthcare systems in low- and
middle-income countries: a systematic review.
PLoS medicine, 9(6), e1001244. doi:10.1371/journal.pmed.1001244
(7)
Soares I. Evidence
of the public-private mix in healthcare systems in countries with
duplicated coverage: greater inequities and segmentation in National
Health Systems.
Ciênc saúde coletiva 2011;16(6)
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