A).- INTRODUCCIÓN ¿QUE ES REALMENTE
EL SÍNDROME DE FATIGA CRÓNICA SEGÚN LA CIE-10 DE LA OMS?
Como indica la Respuesta de la
Comisaria de la Dirección General de Sanidad y Consumo de la Unión
Europea, Sra. Andreoula Vassilou de 1 de octubre del 2009, a
preguntas de varios eurodiputados, el SFC ha sido un trastorno
controvertido durante años. Esta situación ha generado importantes
diferencias de opinión con respecto a la capacidad de trabajo de los
enfermos y a su derecho a recibir prestaciones de la Seguridad
Social. En la actualidad parece un hecho probado que este
síndrome, (al igual que la fibromialgia), es un trastorno grave e
incapacitante, si bien sigue existiendo controversia y todavía se
discute sobre la terminología y clasificación más idónea.
Por consiguiente la versión actual de
la Clasificación Internacional de Enfermedades, la CIE 10, de 1992
de la OMS, incluye el SFC en su apartado G.93.3, dentro de la
categoría de las Enfermedades Neurológicas, (como asimilada a la
Encefalopatía Miálgica, en adelante EM), y no hay razón para
rechazar el tratamiento en ningún Estado Miembro, aduciendo la
supuesta inexistencia del trastorno como ocurría anteriormente, pues
es una enfermedad neurodegenerativa, de desarrollo neurológico y
cerebral y no psiquiátrico.
A la misma conclusión de asimilar el
SFC, con la EM, llega la Respuesta de la Comisión Europea, a través
del Diputado Mr.Borg de 13 de Mayo del 2013,como contestación a la “solicitud de mejoras en el diagnóstico y tratamiento de la
Encefalomielitis Miálgica” presentada por el eurodiputado Willy
Meyer, si bien recordando que es a los Estados Miembros a quien
corresponde definir correctamente esta enfermedad, así como mejorar
su diagnóstico y reconocimiento, pues esta responsabilidad recae
directamente sobre su competencia interna.
En idéntico sentido buena parte de la
Jurisprudencia Española, como fuente complementaria e integradora
del Ordenamiento jurídico, desde la Sentencia del Tribunal superior
de Justicia de Cataluña, Sala Social Única de 8 de Mayo del 2001,
(JUR 2001 /197645), ya viene indicando que el síndrome de Fatiga
Crónica o Encefalomielitis Miálgica, consiste en una inflamación
del sistema Nervioso Central y de la musculatura, con malestar
general, dolores musculares, fiebre ligera, colon irritable,
trastornos del sueño, dificultades para la concentración mental,
depresión y crisis de ansiedad, vértigo, pérdida de memoria,
ganglios inflamados y dolor de garganta.
Véase también la STSC de 31 de Mayo
del 2007, (JUR 2007/ 302866), así como la STSJ de Madrid, de 18 de
febrero del 2008, (JUR 2008/145400), por citar algunas.
En España la legislación afirma que
se desconoce su causa pero la realidad demuestra que se han descrito
numerosos casos desencadenados tras contraer infecciones por: virus
del Herpes 4, (Epstein-Barr) y Citomegalovirus, STSJ de Cataluña
29-12-2004, (JUR 2005/55828); por brucelosis, o fiebres de Malta en
un Matadero de Zaragoza, (STSJ de Aragón de 28-6-2004, (JUR
2004/257/9110); por fumigaciones de productos fitosanitarios químicos
en el CAT Salud de Tarraco, (STSJ Cataluña 7-2-2009), todos ellos
reconocidos por la jurisprudencia patria.
En Nuestro País, en la actualidad no
se considera legislativamente como enfermedad incapacitante
permanente: No se encuentra ni en el cuadro de enfermedades
profesionales aprobado por, RD 1299/2006,ni en el baremo de las
lesiones permanentes no invalidantes (Art. 150 LGSS-EDL
1994/16443), así como tampoco en el baremo de prestaciones no
contributivas RD 1971/1999,de 23 del 12, ni finalmente en la Guía de
Valoración de incapacidad laboral para médicos de Atención
Primaria de 18 de enero del 2011, quizás por ello resulte
prácticamente imposible obtener bajas prolongadas por estas
enfermedades, que impiden el acceso a la reclamación judicial de
incapacidad posterior.
B).- ¿QUÉ APORTA EL NUEVO REGLAMENTO
NORTEAMERICANO DEL 2014, SSR.141.p. SOBRE LA VALORACIÓN DE LOS CASOS
DE INCAPACIDAD EN LOS ENFERMOS DE SFC?
A pesar de que este Reglamento, para
algunos, no llega a alcanzar el nivel de profundidad del Documento
Canadiense para el diagnóstico y tratamiento del Síndrome de Fatiga
Crónica/ Encefalomielitis Miálgica del 2003, que sigue los
postulados de la actual Clasificación Internacional de
Enfermedades, (CIE 10 de 1992, epígrafe G.93.3), de la Organización
Mundial de la Salud, sin embargo consideramos que para aquellos
países, entre ellos España, que siguen aplicando la anterior CIE 9
Modificada, (de 1969), podría ser bastante útil la aprobación de un
Reglamento similar, que clarifique la política de incapacidad
laboral, y la adjudicación de reclamaciones en materia de SFC, de
cara a médicos clínicos, miembros de los equipos de valoración de
incapacidades, letrados, jueces y pacientes), como indicó el letrado
Mac Sasser miembro de la Junta Directiva de la CFIDS Association of
America, de Carolina del Norte,(1992-2012), antes de los Reglamento
no existía ninguna guía legalmente aceptada y eran muy escasos los
precedentes que un Juez pudiera seguir a la hora de evaluar la
incapacidad en los casos de SFC .
Todo ello, mientras no se realiza el
cambio normativo, (comenzando por la aceptación de la CIE 10 de la
OMS), y un avance en las políticas de Salud, expresadas en la
declaración conjunta del Congreso de los Diputados publicada el 27
de Abril del 2005, publicada en el Boletín Oficial de las Cortes,
donde se insta al Gobierno a realizar toda una serie de acciones en
relación con la fibromialgia y el síndrome de fatiga crónica, que
como indica buena parte de la Doctrina Jurídica, (entre ellos el
Magistrado del TSJ de Galicia, Sala de lo Social, D. José Fernando
Lousada en su artículo, el tratamiento jurídico de la fibromialgia
en perspectiva de genero”, (Editorial derecho Español), donde
concluye que ambas enfermedades no se encuentran bien tratadas en
nuestro ordenamiento, en idéntico sentido el también artículo “la
valoración incapacitante de la fibromialgia y del SFC en el ámbito
administrativo y judicial”, del Presidente de la Sala de lo social
del TSJ de Cantabria D. Rubén López-Tamés, (revista
Jurisprudencia).
La Aportación del citado Reglamento,
la podemos resumir, sin carácter taxativo en las siguientes
premisas:
El Reglamento del 2014, vuelve a
legitimar, el carácter de Enfermedad Real de base orgánica del
SFC, (no imaginaria, psicosomática o psiquiátrica) al igual que el
anterior Reglamento, SSR, 1999.2.p, (del que ya han transcurrido 15
años).
Añade que no se aprecia en las pruebas
rutinarias, por tanto establece una serie de signos físicos y
hallazgos de laboratorio, que justifican este carácter real y
orgánico, algunos de los cuales solo se pueden apreciar mediante las
nuevas tecnologías.
La STS de Castilla- La Mancha, (sede de
Albacete), de 13 de Enero del 2005 recurso 994/04, reconoce que estas
nuevas tecnologías, contenidas en el informe Médico de la Unidad
del SFC del Valle de Hebrón, son idóneas, adecuadas y suficientes
en relación con la pretensión que se reclama, ayudando a una mejor
comprensión de la situación de la recurrente…
La Sentencia del TSJ de Madrid, Sala
Social, sección 3ª, de 30 de Mayo del 2005, JUR 2006/14467,
concreta el conjunto de medios de prueba o nuevas tecnologías a la
que nos venimos refiriendo, así pruebas inmunológicas,(actividad de
las Ribonucleasas); test de ejercicio físico, -bicicleta estática
estudio de la disfunción Cognitiva test Wais III para adultos.
El Reglamento legítima al SFC, como
una Enfermedad Incapacitante, el Síndrome de Fatiga crónica puede
ser una enfermedad incapacitante al verse acompañado no solamente de
los síntomas subjetivos manifestados por el paciente sino además
por la serie de hallazgos físicos y de laboratorio que más abajo
aparecen mencionados, y que resultan ampliados con relación al
reglamento anterior.
Del Reglamento, se desprende que el
SFC, no es una enfermedad Rara, sino común, pues no es costumbre en
EEUU, redactar un Reglamento para una sola enfermedad, (se estima que
entre 500.000 personas y un millón, se encuentran afectadas por esta
seria dolencia) En el mismo sentido el “portal de Enfermedades
Raras y Medicamentos Huérfanos” francés de abril del 2009, que se
utiliza como referencia en la Unión Europea, proclama claramente que
el SFC no es una enfermedad rara, pues la prevalencia se encuentra
entre el 0.4 y el 1 % de la población.
El Reglamento Norteamericano del
2014,se aproxima a los criterios SFC/EM Canadienses, y a la CIE 10 cuando indica: “Se han adaptado los Criterios de los Centros de
Control de Enfermedades Norteamericanos, y en cierta medida los
Criterios de Diagnóstico Canadienses del SFC/EM, (2003), así como los
del artículo; Encefalomielitis Miálgica: Criterios Internacionales
de Consenso, (2011), Cuando se han formulado los criterios en este
nuevo Reglamento, (lo cual supone un avance respecto al anterior de
1999) e incluye la encefalopatía Miálgica como uno de los supuestos
del SFC.
Tanto del nuevo Reglamento de SFC del
2014, como de las nuevas actividades del Gobierno Federal de éste
país, se desprende una mayor atención hacia esta enfermedad,
considerada ya una preocupación para la Salud Pública, y cuyo
estudio hay que priorizar junto a algunas otras más, así la Agencia
del medicamento Norteamericano,(FDA), ha redactado, el 11 de Marzo del
2014, una Guía orientativa, destinada a la industria del
medicamento, destinada a asesorar a las Compañías farmacológicas
en la forma de manufacturar fármacos más efectivos en el
tratamiento del SFC/EM. Igualmente el Institute of Medicine ha
celebrado un nuevo Meeting el 5 de Mayo del 2014 destinado a
Encontrar nuevos criterios de diagnóstico para el SFC/EM, así como
ha sugerido la posibilidad de encontrar un nuevo nombre, para una
enfermedad que durante demasiado tiempo ha sido mal entendida, no
financiada, e incluso desacreditada. Esperemos que estos esfuerzos
obtengan pronto sus frutos, y se difundan rápidamente pues ya hay
varias generaciones de enfermos en lista de espera.
POLÍTICA DE INTERPRETACIÓN REGLAMENTO
SSR-14-1p.
La política de interpretación de este
Reglamento, parte de la base ya mencionada de que el SFC, puede ser
incapacitante, (a diferencia de otros países que sólo la reconocen
tras un largo en ocasiones procedimiento judicial) y para ello
clarifica como sus adjudicadores deben aplicar la normativa y
regulación complementaria a la hora de decidir si una persona que
está reclamando prestaciones por causa de SFC, está incapacitada o
no de acuerdo con los títulos II y XVI del “Acta”. Luego añade
que tanto adultos como niños pueden reclamar prestaciones. Termina
añadiendo como ya dijimos, que se incluye a la Encefalopatía
Miálgica como un subtipo del SFC.
I.- ¿Qué es el SFC para el Reglamento?
El SFC es un desorden sistémico, que
puede variar en frecuencia, duración, y severidad, que se puede dar
también en niños, particularmente adolescentes, así como en
adultos.
De acuerdo con este Reglamento el SFC,
se define por el cumplimiento de una serie de síntomas que el
paciente manifiesta al facultativo. Este conjunto de síntomas los
podemos clasificar en tres tipos: síntoma general de diagnóstico,
síntomas específicos, y otros síntomas. Los dos primeros grupos
pertenecen a los Criterios Norteamericanos de los CDC de Atlanta
(revisados por Fukuda en 1994), en tanto que los síntomas del tercer
grupo están tomados de los Criterios de Diagnóstico Canadienses del
2003, y del artículo publicado en la revista Journal of Internal
Medicine del 2011, por titulo Encefalopatía Miálgica: Criterios
Internacionales de Consenso.
A.- Síntoma General de diagnóstico
del SFC:
Los CDC y otros expertos caracterizan
al SFC, en parte, como síndrome que causa una fatiga prolongada de 6
o más meses, que provoca una reducción substancial en el nivel de
actividades ocupacionales, educativas, sociales o personales. De
acuerdo con los criterios por los CDC, el médico debería
diagnosticar el SFC, sólo después de excluir las causas médicas y
psiquiátricas de otras enfermedades que cursan con fatiga crónica.
Bajo la definición de los CDC, la
señal distintiva del SFC es la presencia de una fatiga crónica
persistente o reincidente, y clínicamente evaluada, que:
- 1. De aparición nueva o definida, (que no ha existido toda la vida).
- 2. Que no se puede explicar por otro trastorno físico o mental.
- 3. Que no es el resultado de un esfuerzo prolongado.
- 4. Que no se alivia substancialmente por el descanso.
- 5. De la que resulta una reducción substancial en el nivel de actividades ocupacionales, educativas, sociales o personales.
B.- Indicaciones Adicionales del SFC.
El Síndrome de fatiga Crónica
presenta una serie de síntomas, algunos de ellos más comunes que
otros.
1-. Síntomas más específicos de
diagnóstico:
La definición actual de los CDC
requiere la concurrencia de 4 o más de los síntomas siguientes,
todos los cuales deben haber persistido durante 6 o más meses
consecutivos de la enfermedad y no deben ser anteriores a la fatiga:
- Malestar post-esfuerzo que dure más de 24 horas, (que puede ser el más común de los síntomas secundarios).
- Impedimento manifestado por el afectado de la memoria a corto plazo o la concentración lo bastante severo como para causar una reducción substancial en niveles de actividades ocupacionales, educativas, sociales o personales.
- Dolor de garganta.
- Sensibilidad en los ganglios cervicales o axilares.
- Dolor muscular.
- Dolor en las articulaciones sin inflamación, ni enrojecimiento en las mismas.
- Dolores de cabeza de nuevo tipo patrón o severidad.
- Sueño no reparador.
2-. Otros Síntomas del SFC.
Dentro de los parámetros establecidos
para la definición, tanto de los CDC de Atlanta, los Criterios
Canadienses,(2003), y los Criterios Internacionales de definición,
(publicados por la prestigiosa revista Journal of Internal
Medicine 2011),el afectado por el SFC puede manifestar una amplia gama
de síntomas, entre los cuales podemos señalar los ss:
- Debilidad muscular.
- Alteraciones en los patrones del sueño, por ejemplo insomnio, híper somnolencia, despertares frecuentes, pesadillas y sueños demasiado extraños e intensos.
- Dificultades visuales, (dificultad para enfocar, dificultades para determinar la distancia o profundidad espacial de los objetos), fotofobia severa, o dolor ocular.
- Intolerancia Ortostática, (ligeros dolores de cabeza, mareos, vértigo aturdimiento, o aumento de la fatiga al estar mucho tiempo de pié).
- Dificultades respiratorias, (esfuerzos para respirar, falta de respiración repentina).
- Problemas cardiovasculares, (palpitaciones, con o sin arritmias cardiacas).
- Problemas gastrointestinales, (nauseas, inflamación o dolor abdominal).
- Problemas Urinarios, o de vejiga, (frecuencia urinaria, perdida involuntaria de orina durante la noche, dolor o escozor al miccionar).
3-. Comorbilidad con otras dolencias.
Los pacientes con SFC, pueden presentar
otras dolencias simultáneas, como fibromialgia, síndrome del dolor
miosfacial, síndrome de la articulación temporomandibular, síndrome
de intestino irritable, fenómeno de Raynaud,(pérdida de fluido
sanguíneo en dedos de manos y pies con hinchazón),Tiroiditis de
Hashimoto, (tiroiditis linfocítica crónica,o síndrome de
Syogren,(síndrome seco por lesión de glándulas salivales y
lacrimales). Entre las dolencias en co morbilidad podemos citar
también nuevas alergias o sensibilidades a alimentos, olores,
productos químicos, medicamentos, ruídos, vibraciones, roces, o
pérdida de la estabilidad termostática, (vgr.,escalofríos, sudores
nocturnos, intolerancia a temperaturas extremas).
II. ¿Cómo probar la incapacidad de
una persona por Síndrome de Fatiga Crónica?
A.-En General.
1. Una persona puede probar que tiene
una incapacidad por SFC, aportando las evidencias apropiadas
proveniente de una fuente médica aceptable. El profesional Médico
es la única persona que puede aportar tales evidencias.
Nosotros no
podemos fundarnos únicamente en un simple diagnóstico médico.
El informe debe
documentar que el facultativo ha revisado el historial médico del
enfermo y que ha realizado un examen físico. Nosotros revisaremos el
tratamiento prescrito por el facultativo para ver: si este es
consistente con el diagnóstico de SFC.; comprobar si los síntomas
del paciente han empeorado, mejorado, o se han estabilizado, así
como la evaluación de éste sobre la resistencia física y capacidad
funcional del paciente.
2. Así nosotros
establecer que una persona está incapacitada por SFC, siempre un
facultativo en activo así lo diagnostique, y que su diagnóstico no
sea inconsistente con otras evidencias aportadas en su expediente.
Bajo la definición de los Centros de Control de
Enfermedades,(CDC),un médico podía hacer un diagnóstico de SFC
basándose simplemente en las manifestaciones subjetivas del enfermo
sobre sus síntomas.
Sin embargo como ya sabemos, nuestra
Ley de Seguridad Social, (“The Act”), y nuestras regulaciones de
implementación y estatutarias, requieren para la evaluación de las
reclamaciones por incapacidad además, una serie de hallazgos o
signos físicos o resultados de laboratorio antes de concluir que una
persona presenta una incapacidad laboral por causa de SFC.
Si no se pudiera probar que una persona
presenta una incapacidad por Síndrome Crónica, pero hay evidencias
de que sufre otro tipo de incapacidad, no se evaluaría esta de
acuerdo a este Reglamento, sino que evaluaría la misma de acuerdo
con las normas que regulan la misma.
B.- Señales Médicas, (Hallazgos
físicos).
Para los fines de evaluación de esta
incapacidad por parte de la Seguridad Social, uno o más de los
siguientes señales médicas, (físicas), clínicamente documentadas
durante un período de 6 meses consecutivos ayudan a establecer la
existencia de dicha incapacidad por SFC:
- Hinchazón palpable o sensibilidad de los ganglios linfáticos en un examen físico.
- Faringitis no exudativa, (sin pus).
- Sensibilidad muscular persistente y reproducible en repetidos exámenes, incluyendo la presencia de puntos sensibles o puntos gatillo.
- Cualquier otra señal médica consistente con la práctica médicamente aceptada, y con las otras evidencias del registro del caso, (expediente). Por ejemplo los Criterios de Diagnóstico Canadienses del 2003, o los del Artículo “Criterios Internacionales de Consenso del 2011, explican que un episodio inflamatorio infeccioso puede preceder el inicio del SFC, y que otras señales o hallazgos Médico-físicos pueden estar presentes, para los citados fines de evaluación de la incapacidad, incluyendo los siguientes:
Frecuentes infecciones virales, con un
prolongado período de recuperación, Sinusitis, Ataxia,(falta de
coordinación de movimientos). Palidez extrema. Pronunciadas
alteraciones de peso.
C.- Hallazgos de Laboratorio.
En la actualidad, no existen resultados
de laboratorio específicos ampliamente aceptados como asociados al
Síndrome de fatiga crónica. Sin embargo la ausencia de una,
(única), prueba definitiva no excluye la fiabilidad de ciertos
resultados de laboratorio, parece establecer la existencia de una
incapacidad médicamente determinable para los afectados por el SFC.
Mientras que el resultado de las
pruebas rutinarias de laboratorio suelen estar dentro de los
parámetros normales para muchos enfermos de SFC, (esta expresión es
una novedad del Reglamento actual con respecto al anterior y
aclararía el escepticismo que todavía impregna a muchos
facultativos sobre la existencia de esta muy seria enfermedad, a fe
mía), los siguientes hallazgos de laboratorio establecen la
existencia de una incapacidad en los enfermos de SFC :
- Un elevado título de anticuerpos para el virus de Epstein-Barr, con antígeno de la cápsula vírica igual o superior a 1 :5120, o antígeno precoz igual o superior a 1640 (el virus de Epstein-Barr es el 4-hepes virus responsable de la mononucleosis infecciosa. Posteriormente el mismo reglamento hará referencia también al herpes virus 6, ambos son considerados dos de los principales implicados en el SFC).
- Una Resonancia Magnética Cerebral anormal
- Hipotensión mediada neuralmente, demostrada por prueba de mesa basculante, u otra prueba clínicamente aceptada.
- Cualquier otro resultado de laboratorio consistente con la práctica clínica médicamente aceptable y consistentes con las otras evidencias en el caso citado, por ejemplo una prueba de esfuerzo anormal,(v gr., bicicleta estática, cinta rodada), o estudios de sueño anormales, evaluados apropiadamente y que no contradigan las otras evidencias del caso).
D.- Señales médicas y hallazgos de
laboratorio adicionales.
Como resultado de la investigación en
curso sobre la etiología y manifestaciones del SFC, los Criterios de diagnóstico
citados anteriormente son tan solo ejemplos de señales físicas,
mentales y hallazgos de laboratorio que pueden ayudarnos a determinar
la existencia de una incapacidad en estos enfermos pero no son
taxativos. A medida que la investigación médica avance en esta
materia, podremos descubrir señales médicas, y hallazgos de
laboratorio adicionales para determinar que las personas presentan
una incapacidad derivada del Síndrome de fatiga crónica. Por
ejemplo, estudios científicos ahora sugieren que puede haber
diferentes subtipos del SFC que responden a diferentes causas,
incluyendo diferentes virus, como el 6 Herpes virus humano. Así pues
podemos documentar la existencia de un SFC, con hallazgos físicos y
de laboratorio diferentes a los arriba enumerados siempre que estas
evidencias sean consistentes con la práctica clínica médicamente
aceptada y con las otras evidencias en el registro del caso.
E.- Limitaciones mentales.
Algunas personas con SFC declaran tener
dificultades continuadas con la memoria a corto plazo, procesamiento
de la información, dificultades visuales espaciales, comprensión,
concentración, verbales, (o de lenguaje), dificultad para hallar
palabras, cálculo y otros síntomas que sugieren problemas
neurocognitivos, (neurológicos), persistentes. Cuando dichos
déficits persistentes en las referidas áreas se han documentado por
medio de un examen mental o pruebas psicológicas, (vgr. Test Wais
III para adultos, el más utilizado en España), dichos resultados
pueden constituir señales médicas, (o en el caso de pruebas
psicológicas), hallazgos de laboratorio que establecen la existencia
de una incapacidad, (impedimento) médicamente determinable, que
cuando estén documentados oportunamente podrá ser la base de una
fallo de incapacidad.
Juan Palma Gutiérrez.
Letrado del
Ilustre Colegio de Abogados de Sevilla.
Afectado por la enfermedad
por más de dos décadas.
